郭维琴教授“肝脾同调，心神并养”法论治青年高血压病

樊晓丹 李倩倩 赵一霖 王文杰 葛明立 梁晋普

高血压病，是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。根据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》的高血压病诊断标准和世界卫生组织对年龄的划分标准，青年高血压病的患病年龄界定在18～44岁人群，并将高血压定义为:在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg[1]。青年高血压病具有症状轻、易遗漏、以舒张压升高为主、男性患者发病率高于女性患者等特点。当前高血压病低龄化和高发成为我国刻不容缓的公共健康问题，高血压发病日趋年轻化，严重威胁着青年人群的生命健康[2]。青年高血压病知晓率、治疗率和控制率都较中老年高血压病低，增加了其患心脑血管疾病的风险，故更应予以重视，提早发现，早期积极治疗。现代医学认为，在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90 mmHg和(或)高于目标血压的患者，应启动药物治疗，常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂和β受体阻滞剂五类[1]。随着中医药的广泛普及和应用，人们逐渐认识到，中药降压虽不如西药速度快、作用强，但其作用是多靶点的，能够兼顾高血压病的其他病理环节及兼有症状，对提高患者的生活质量和靶器官的保护有独特的优势[3]。

郭维琴为北京中医药大学东直门医院主任医师，教授，博士生导师，心血管内科首席专家，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。郭教授从事心血管方面工作50余年，对心血管疾病见解颇深，疗效显著。郭教授在总结高血压病辨证分型的基础上，认为青年高血压病多与肝脾有关，并与心神相互影响。其发病机制与肝失疏泄、脾失健运、心神被扰密切相关，据此提出了“肝脾同调，心神并养”法论治青年高血压病的思路，现将其临床经验做以下介绍。

1 郭教授对高血压病的辨证论治

郭维琴教授结合自己的临床经验和中医经典古籍，认为高血压病中医属于“头痛”“眩晕”“肝火”“痰湿”等范畴[4]，应重视高血压病的辨证分型及辨证施治，并在继承其父郭士魁教授对高血压病辨证分型的基础上，将高血压病分为肝火上扰、痰湿中阻、瘀血阻络、精血不足虚风内动、肝肾阴虚肝阳上亢、脾肾阳虚证6个证型进行辨证论治，临床分别常用天麻钩藤饮(火热重用龙胆泻肝汤)、半夏白术天麻汤、降压通脉汤、镇肝熄风汤、杞菊地黄丸、真武汤加减[5]。但郭教授也明确提出，不同年龄段的高血压病在病机及辨治特点上有所区别，老年高血压病，病史较长，长期服用降压药，多虚实夹杂或以虚为主，大多系因肝肾亏虚，水不涵木，肝阳上亢所致，亦常兼脾虚湿阻、清阳不升，瘀血贯穿疾病始终，故在治疗上以平肝育阴、活血通脉为法，重视健脾祛湿，升达清阳。而青年高血压病多处于高血压病早期阶段，病程短，多为实证、热证，与肝脾关系密切，并与心神相互影响。其发病机制与肝失疏泄、脾失健运、心神被扰密切相关，据此提出了“肝脾同调，心神并养”的特色辨治思路。

2 青年高血压病的病因病机

2.1 青年高血压病与肝关系

中医将高血压病归属于“眩晕”“头痛”范畴。《素问·至真要大论篇》云“诸风掉眩，皆属于肝”，提出眩晕之名，亦提示病位在肝。《素问·刺热篇》云“肝热病者，小便先黄……其逆则头痛员员，脉引冲头也”，提出头痛之名，提示病位亦在肝。因此，眩晕与头痛病位均在于肝脏[6]。清代陈修园所著《医学从众录》言“眩晕盖风非外来之风，指厥阴风木而言”，指出了眩晕的病因为“肝风”。王叔和《脉经》示“病先发于肝者，头目眩”，亦说明了眩晕发作与肝相关。《素问·六元正经大论篇》云“木郁之发……甚则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”，提示情志不畅导致肝气郁结，进而出现头晕目眩。《证治准绳》言“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑令人头痛”，强调七情中大怒伤肝，大怒则气血上冲于脑，而发为头痛。以上提示高血压病与人的情志密切相关，而肝主疏泄，调畅气机，故情志与肝的关系密不可分。

研究发现，肝气郁结证与自主神经功能失调密切相关，而神经源性机制一直是高血压的重要假说之一[7]。现今青年人生活、工作压力大，长期过度忧思、紧张、焦虑、抑郁，或过度恼怒，使肝失疏泄，或肝气郁结，日久郁久化火；或肝火上逆，气血向上冲逆于脑，而致清窍不利，发为眩晕、头痛。

2.2 青年高血压病与脾关系

脾主运化，既可将食物化生为水谷精微输送至全身，又可吸收输布津液、调节全身水液代谢。若脾失健运，则水液运化和输布功能失常。如《素问·至真要大论篇》云“诸湿肿满，皆属于脾”，《症因脉治·眩晕总论》中曰“饮食不节，水谷过多，胃强能纳，脾弱不能运化，停留中脘，有火者则煅炼成痰，无火者则凝结为饮。中州积聚，清明之气窒塞不伸，而为恶心眩晕之症矣”。可见，饮食不节可损伤脾胃，导致脾失健运，水谷精微不化，加之津液输布障碍，进而聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍引起眩晕。

研究证实，脾失健运、痰湿内生与胰岛素抵抗、红细胞变形能力减退、血液黏稠度增高、微循环障碍、血管内皮损伤及自主神经功能失调相关，而这诸多病理改变均与高血压关系密切[8]。且当今青年人嗜食辛辣油腻肥甘厚味之品、高盐低钾饮食、饮食时间无规律、过饥过饱、过量吸烟饮酒等，皆易损伤脾胃。早在《素问·痹论篇》云“饮食自倍，肠胃乃伤”，之后李东垣又提出“内伤脾胃，百病由生”，所以饮食不节可损伤脾胃，而诱发高血压病等一系列疾病的发生，使许多青年人不断加入青年高血压病的患病群体。李中梓《证治汇补·痰证》云“脾为生痰之源”，《丹溪心法·头眩》载“无痰则不作眩”。可见，脾失健运、痰湿中阻是眩晕的重要病机之一。若痰湿停聚日久，必然影响气血运行，血行不畅，停而为瘀，瘀血阻于脑络，则更发眩晕、头痛。

2.3 青年高血压病与心神关系

《素问·灵兰秘典论篇》曰“心者，君主之官，神明出焉”。张介宾《类经》曰“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。《素问·邪客篇》曰“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。心藏神，主神志，具有统帅人体生命活动和主宰意识、思维等精神活动的机能。心神正常，各脏腑机能协调有序。心神失常，则易出现失眠、焦虑、抑郁等症状。同时，心藏神与心主血脉密切相关。心神异常，可影响心主血脉机能，从而导致高血压病的发生。高血压病伴失眠是一种常见的临床表现。一方面，高血压病本身会引起失眠，与正常人相比，高血压病病人失眠患病率高达40%～60%[9-12]。另一方面，失眠可导致高血压病病情加重，血压控制率降低[13]。此外，焦虑、抑郁不仅是高血压病的促发因素，也是影响高血压病发生和预后的不良因素[14]。

多项研究指出，根据诊断标准确诊失眠的患者，未来高血压病的发病风险会增加约21%[15-16]。长时间睡眠不足会导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度活动，从而导致血压升高[15]。高血压病对睡眠的影响机制可能为：(1)交感神经系统持续兴奋，刺激对睡眠觉醒有兴奋作用的神经递质释放，抑制有镇静作用的物质释放[17]；(2)前列腺素D2是迄今报道的最有效力的内源性睡眠促进物质，血压控制不良可导致前列腺素分泌减少，从而影响睡眠[18]。研究表明：长期的焦虑抑郁可引起自主神经系统功能和下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能调节紊乱。长期持续紧张、焦虑、抑郁状态，血管紧张素增加，阻力增大，血压升高[19]。而血压波动及治疗效果不佳，又可出现焦虑、抑郁，两者相互影响，形成恶性循环[20]。

临床常见到青年高血压病患者多因工作、生活压力大导致精神过度紧张，而伴有失眠、焦虑、抑郁等心神被扰的症状，而失眠、焦虑、抑郁等症状又可引起血压升高，所以青年高血压病常与心神被扰密切相关，相互影响。

3 “肝脾同调，心神并养”法的用药经验

3.1 调肝法

郭教授认为，青年人发生眩晕不仅与肝失疏泄密切相关，还与肝气郁结、肝火上炎、肝风内动、肝阴(血)不足、肝阳偏亢密切相关，故治法应以泻实邪为主。临床用药上，若肝气郁结偏重，则用郁金、枳壳、片姜黄疏肝理气；若肝火上炎明显，则用栀子、川楝子清肝火，菊花、夏枯草清热平肝；若肝风内动、肝阳偏亢，则用天麻、钩藤平肝潜阳熄风，全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕、地龙息风止痉；若肝肾阴虚、肝阳偏亢，则用生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠粉平肝潜阳；若偏于肝阴(血)不足，则用赤芍、白芍、当归养(阴)血柔肝。临床上往往几种情况相兼存在，故常将几种药物联合使用。同时，郭教授嘱青年高血压病患者要注意调畅情志，加强锻炼，保持精神放松，使肝气条达，恢复并维持肝气疏泄功能的正常。

3.2 理脾法

程钟龄言“治痰须理脾”，指出了健脾化痰的重要性。郭教授认为，青年人发生眩晕与脾密切相关，且临床常见证型为痰湿中阻。因此，在治疗青年高血压病的临床用药上，常用半夏白术天麻汤加减。其方选自程钟龄的《医学心悟》，方中半夏燥湿化痰、天麻化痰息风，二者共为治风痰眩晕之要药。白术健脾燥湿，配伍半夏、天麻，则燥湿化痰止眩之功尤增。茯苓合白术，可通过健脾燥湿以助运化而达到治痰之本的目的。脾气虚明显者，常加党参、黄芪之品，健脾益气；湿重者，亦可加苍术健脾燥湿，厚朴行气燥湿，藿香、佩兰芳香化湿，砂仁醒脾化湿，薏苡仁健脾利湿。多角度化湿，湿化则痰消；若眩晕日久，瘀血阻络明显者，则常加丹参、红花、川芎、桃仁活血化瘀。临床上，有单纯脾虚痰湿的情况，也可有痰瘀互阻的情况，应结合症状、舌苔、脉象，审慎求因，详辨病机，不可混淆。同时，郭教授嘱青年高血压病患者饮食有节，戒烟戒酒，减轻体重，恢复并维持脾气健运功能。

3.3 心神并养法

郭教授认为，青年高血压病常与心神被扰密切相关，相互影响。因此她在临床用药上，对于青年高血压病兼心悸、失眠、焦虑、抑郁的患者，针对病机，选择性用磁石、生龙骨、生牡蛎、珍珠粉平肝潜阳兼以重镇安神，酸枣仁、远志、夜交藤养心安神，郁金、合欢皮解郁安神，莲子心、栀子清心安神，菖蒲化痰醒神。心神安宁，神有所属，休息得当，血压自然下降，头晕的次数亦减少。同时，郭教授嘱青年高血压病患者要注意起居有常，保证充足的睡眠，使心神得安。

4 医案举隅

按 患者青年男性，以头晕发作为主症，当属中医“眩晕”病，病位在肝。肝为阴中之阳，体阴而用阳，喜调达恶抑郁。工作紧张则情志不舒、肝气郁结，最易郁而化火，或上扰心神，则眠不宁。熬夜则进一步耗伤阴血，肝阴受损，血不养心，心神失养，心神不宁则睡不实。肝木乘脾土，脾失健运，则大便不畅，1～2次/日。脾失健运，痰湿内生，肝阳、肝火挟痰上扰清窍而致“眩晕”发作。患者病程短，舌边尖红，苔腻微黄，脉弦滑，当属热，属实，苔腻、脉滑，大便不爽均为痰湿之象。故中医辨证肝郁化火，兼夹痰湿，针对病机特点，郭维琴教授以平肝清肝，健脾祛湿为大法，兼活血安神。患者头晕、眠差等诸症改善明显，血压控制良好。