基于《伤寒论》对痞证的认识浅谈通降治法的应用

梁旭 王凤云 吕林 李娟娟 曾恩锦 温永天 唐旭东

痞证，现多称之为痞满、痞病、胃痞等。目前认为痞证是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的疾病[1]。与现代多种临床常见疾病相关，如功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂等。对于痞证的认识，尽管历代医家在其著作中已作了大量论述，但其中关于痞证内涵及其划分仍存在一些争议，因此有必要对痞证的定义和相关条文描述进行一次系统性梳理，以期能够从历代关于痞证概念和整体辨证论治角度的记载中获得对痞证的科学认识，进而总结出其治疗大法上的统一性，提高临床疗效。本文将对痞证的源流和发展进行概述，并重点探讨通降治法在辨治痞证中的应用。

1 痞证经典溯源

2 《伤寒论》中痞证分类及辨治特点

2.1 痞证内涵的三分法与两分法

《伤寒论》中对痞证的论述多达20余条，有研究认为应根据形态表现分为气痞、痞硬和痞块三大类[8]。气痞如《伤寒论》第151条论述痞证成因时言“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳”，其中“按之自濡”即为气痞的特点；第154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”则论述了气痞热证的辨治。痞硬如《伤寒论》第96、142、152、157、159、160、161、163、166条等均对多种痞硬的成因、治法及方药做了记载，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中亦有对痞硬的描述：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。”痞块如《伤寒论》第167条“病胁下素有痞，连在脐膀，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死”，即是对痞块的描述。亦有研究认为，《伤寒论》中的痞证应划分为广义和狭义两类，其中狭义痞证包含伤寒心下痞和杂病痞，并不包括触之有形的痞块；而广义痞证则将痞块也包括在内，指一切痞证的表现形态[7]。这两种分类方法从不同角度对痞证进行了划分，争论点在于痞块是否属于痞证范畴。笔者认为，痞块虽与气痞、痞硬表现不同，但形成原因却同属“阳不升、阴不降”的病理状态，纳入广义痞证之内更为合理。

2.2 痞证“真假”之争

关于《伤寒论》中痞证的分类目前仍存在较多争议，甚至出现了“真假痞证”的说法。以“泻心汤证”为范围进行划分的观点认为五泻心汤所治疗之痞证为真正意义上的痞证，而第156条五苓散证、第161条旋覆代赭汤证、第163条桂枝人参汤证及第165条大柴胡汤证等则属于痞证类似证[9]，在治疗上应加以区别。反对此观点的研究者则认为，不能以“痞”是否作为该条第一主症而对其进行划分，泻心汤证仅是某一类型痞证的相似点总结，而并非痞证全部，这种对痞证单一且刻板的分类实非仲景辨治痞证之原意[8]。亦有观点提出，应根据主症将痞证分为热痞、寒热错杂痞、痰气痞、虚寒痞、水痞，认为这种分类方法辨证直观、论治精确，也更体现对《黄帝内经》痞证辨治理论的继承和发展[10]。

然而笔者认为，无论是根据泻心汤证进行“真假”痞证的划分，亦或是根据主症不同而命名不同以示区别，均是后人对原文的主观解读。根据上述对痞及痞证认识的梳理，仲景对痞证的描述重在言明其痞塞、阻滞、不通的病理特点，而对于具体病证的辨治亦是遵从“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，实无刻意区分之意。

2.3 痞证治疗大法之同

上述观点虽对痞证划分存在不同见解，但究其根本，却对痞证关键病机的认识具有潜在的一致性，即痞证总由升降失调、气机逆乱而成，这充分体现在《伤寒论》各条痞证论治条文中。如第154条大黄黄连泻心汤证是讲邪热壅滞于中焦，致中焦失司、气机逆乱而成心下痞，以大黄黄连泻心汤主之，意在直入中焦、泄热消痞、还复升降。第155条附子泻心汤证乃表阳亏虚，邪热内盛寒热并见之心下痞，以消补兼施之附子泻心汤主之，温阳固表的同时泄热消痞，整复气机。第149条为论治柴胡汤证误下之后的三种情况，其中以痞、吐、利为主症的半夏泻心汤证为少阳证误下所成，已不适宜用小柴胡汤，而应选择半夏泻心汤和中理气、降逆除痞。全方寒热并用，消补兼施，辛开苦降，集中体现了调畅气机、复其升降的治疗思路，多为后人学习和研究的热点。第157条生姜泻心汤证为寒热错杂兼食滞水停之痞证，治当健脾和中降逆、散水消滞除痞，方为半夏泻心汤减干姜量加生姜而成，意在增强宣散水气、降逆和胃之力。第158条甘草泻心汤证则论述了脾胃虚弱、寒热错杂、痞利俱甚的证治，此时当补虚健中、调和寒热，以复升降，方可除痞止利，甘草泻心汤重用炙甘草，意在增加甘温健中、降逆和胃之功。

左季云先生言“阳明之气，下行为顺，逆上由于气实，方名泻心，实则泻胃”[11]205，是为泻心汤证治法的大致总结。而对于旋覆代赭汤证、桂枝人参汤证、大柴胡汤证乃至十枣汤证而言，虽主证、兼证及证治各有不同，然关于“痞”的病因病机仍然是气机逆乱、阻滞不通。所以无论是泻心汤证还是所谓其他类似证，其病机关键均为“滞”，根本治法在通，主要目的则是复升降、调气机、开痞塞。

2.4 煎服法特色

仲景在辨治痞证时，对于方后煎服法的说明也十分有特点，值得推敲。如大黄黄连泻心汤及附子泻心汤均为“以麻沸汤二升，渍之须臾，绞去渣。分温再服”，即用滚开的沸水浸泡片刻而不必煎煮。方中药味用量均较轻，意在取其轻清寒凉之气，以泄中焦之热邪，若经煎煮则苦寒重浊之力皆出而有伤阳泻下之弊端[12]。半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤煎服方法则为“以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升。温服一升，日三服”，意在使寒温消补之诸药药性相合，调和中焦。且去渣再煎可以使药汁浓缩，服药量不必太大。而“日三服”则可理解为多次服药，如此服药方式正是现代药物代谢动力学中维持稳定血药浓度的主要方式。

3 通降治法是痞证治法之本

3.1 通以消滞，降以除痞

通降之法源于《黄帝内经》，而在《伤寒论》中论述颇多，尤以对痞证的辨治为重。如前文所述，痞证的基本病机为升降失调、气机壅滞而致胸膈胃脘痞塞不通，仲景针对不同成因的痞证及兼证分别治以泄热消痞、温阳泄热除痞、和中降逆消痞、散水行滞除痞、缓中止利除痞等。合而论之，虽有遣方用药之差异，但治疗目标均为理气通滞除痞，治疗大法则以“通降”为核心。

痞证的发生与胃主通降功能的失调及中焦气机逆乱密切相关。胃为水谷之海，主受纳和腐熟水谷，生理特点为以降为顺，以通为用。而脾主升清，以升为健，脾胃共同构成中焦气机之枢纽。《灵枢·平人绝谷》曰：“平人则不然，胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满。故气得上下，五脏安定，血脉和，则精神乃居，故神者，水谷之精气也。”[13]若胃肠失其“更虚更满”的生理特性而虚满不更，则通降受阻，出现胃气不降甚或胃气上逆[14]，引起中焦气机升降逆乱，是而生痞。同时，痞证的发生与肝气不舒、肝失调达横逆犯胃或肝脾不调亦相关，但总以“滞”为病机关键，因此治疗重在“通降”，以顺应胃的生理特性，调畅中焦气机[15]。

3.2 通降法应用与发展

历代医家在《伤寒论》通降之法的基础上灵活变化，随证治之，极大丰富了痞证治疗经验。如《肘后备急方·治心腹寒冷食饮积聚结癖方第二十七》中针对“腹中冷癖，水谷阴结，心下停痰，两胁痞满，按之鸣转，逆害饮食”者，创制诸多汤剂和丸剂，均以通降消痞为治疗大法[16]。李东垣[17]在《脾胃论》中提出“痞有九种，治有仲景汤五方泻心汤”，同时补充了脾虚、湿困、酒过、食积、脾胃不和等辨证类型的具体治法。张景岳[18]则将痞证分为实痞与虚痞两大类，认为“实痞实满者，可散可消；虚痞虚满者，非大加温补不可”。李用粹[19]在《证治汇补》中提出“又痞同湿治，惟宜上下分消其气”。吴贞[20]《伤寒指掌》在对伤寒误治成痞五泻心法注解论述之外，亦提出“如膈闷心烦，痞满而喘急者，痰热内闭也，宜栀豉汤……开之宣之”“如脘中痞闷……此暑湿伏邪凝滞胸中也，宜清疏中宫”，针对“脘痞满闷，湿邪阻于气分”则“法宜开泄”以二陈汤加减治之。左季云[11]201《伤寒论类方汇参》言“阴阳不交曰痞，上下不通为满，欲通上下、交阴阳，必和其中……中气得和，上下得通，阴阳得位，则痞热消”，意在强调治疗虚实夹杂的痞证当补虚行滞，标本兼顾，虚气得补则上位得升，下位得降，而能升降有序，故虽以补虚为主，然其本质与目标仍为“通降”。

脾胃“通降论”最早由我国著名中医药专家董建华院士提出，董老在继承历代医家脾胃学术思想的基础上，结合长期的临床实践，深入探究，建立了对脾胃通降治法的系统认识；“通降论”核心为脾胃生理上以降为顺，病理上因滞为病，治疗上以通祛疾[14]。董老认为邪犯胃肠时，若气机壅滞，水谷不行可导致气、血、湿、食、痰、火等郁于中焦，此乃实滞，应消积导滞，祛邪通利，不可误补；若脾胃本弱，传化不能，升降失司，中生郁滞，此乃虚中夹滞，当补虚行滞，亦不可壅补，使升降复则郁滞除。唐旭东教授在总结归纳董老学术思想的同时，结合多年临证经验，创建了“脾胃病临床辨证新八纲”——脏腑辨证、虚实辨证、气血辨证、寒热辨证，为“通降论”的具体落实提供了可靠的临床操作指导[21]。脾胃“通降论”自上世纪50年代提出以来，经过不断地传承发展和临床验证，已成为脾胃疾病辨治领域的重要纲领，在诸多消化系统疾病如胃食管反流病、功能性消化不良、慢性胃炎、胆囊炎、功能性腹胀、功能性便秘等的治疗中具有重要指导意义[22]。

总而言之，古今医家虽对痞证提出了众多新的认识和理论，然无论是直接通利，亦或是消补兼施、寓补于通，治疗之法虽不尽相同，但辨治思路均本于仲景，即以一“通”字为最终目标，以通降为基本治法，使气机升降得复，脾胃得和，中焦得通，升降有序，则痞满自除。

4 结语

从《黄帝内经》到《伤寒论》，再到“通降论”的提出和发展，历代医家对痞证的认识逐渐成熟。痞证基本病机为升降失调，气机逆乱，因此其辨治主线不离仲景“通降”之本，只有中焦通利，脾胃和顺，气机升降有序，痞满方除。《伤寒杂病论》序言曰“勤求古训，博采众方”，仲景的学习心得在今天读来仍意味深长，相信熟读经典并在临床工作中加以实践和体会，对提高临床疗效、形成个人系统的诊疗思路大有裨益。