基于WHO-FICs的重症患者活动康复：Scoping综述

杨晓龙，邱卓英，邱服冰，曹磊，张甜甜，宋为群

1.首都医科大学宣武医院康复医学科，北京市 100053；2.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心，北京市 100068；3.中国康复研究中心/中国康复科学所，北京市 100068；4.深圳大学体育部，广东深圳市 518052

重症康复是康复服务的重要组成部分，是指多学科团队协作下超早期的介入，以帮助经历或可能经历残疾的重症患者实现或保持最佳功能的康复服务措施。重症康复主要针对各系统疾病中的危重症患者，在重症监护环境下，以身体功能、活动和参与为目标导向，个性化地实施运动训练、离床等活动干预，呼吸、言语、吞咽功能训练及日常生活能力训练等早期干预。

随着重症患者生存率的不断提高，患者在重症监护室(intensive care unit,ICU)内的功能表现及康复干预逐渐得到关注。由于ICU 内缺乏活动等多因素影响，ICU 获得性衰弱(ICU-acquired asthenia,ICU-AW)、脱机困难甚至重症监护后综合征(post-intensive care syndrome,PICS)等诸多并发症不仅影响重症患者的预后，也加重了患者家庭的经济负担[1-2]。虽然大量研究表明ICU 内开展活动康复的益处，但早期活动实施的差异往往导致重症患者身体功能、活动和参与的改善疗效不一，限制了早期活动康复在重症康复领域的发展。

为提高重症患者的康复服务质量和安全性，标准化重症患者的活动康复对重症康复发展至关重要。世界卫生组织国际健康分类家族(World Health Organization Family International Classifications,WHO-FICs)是世界卫生组织(World Health Organization,WHO)为促进健康服务，提高全民健康水平，促进跨学科、跨地域交流所建立的国际健康分类理论体系架构，对标准化康复服务、提高康复质量管理有重要指导意义。

WHO 在《健康服务体系中的康复》中指出，康复服务能够减轻有健康状况个体的功能障碍程度并使其在与环境的交互过程中充分发挥潜力，提高生活质量[3]。为进一步标准化重症患者的早期活动康复，基于《国际物理和康复医学会白皮书》对康复的规范化系统指导[4]，根据邱卓英等(2020)世界卫生组织国际健康分类家族在康复中系统应用的方案与路线图[5]，本研究将WHO-FICs 应用到重症患者的活动康复中，建立了基于WHO-FICs 的重症活动康复理论架构。见表1。

本研究根据WHO-FICs 理论架构，使用Scoping综述方法，对急重症疾病患者的活动康复进行综述，涉及身体结构和功能、活动和参与层面重症患者的活动功能障碍、主要干预方法、评价方法和重症康复环境等方面。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用主题检索方法，在中国知网、万方数据库、Web of Science、PubMed进行检索。检索时间：建库至2021年2月28日。

中文关键词：(重症OR 重症监护室)AND (活动OR 康复OR 物理治疗OR 作业治疗OR 动员OR 功能OR环境OR设施)。

英文关键词：(critically illness OR intensive care unit)AND (mobilization OR activity OR mobility OR rehabilitation OR physical therapy OR occupational therapy OR function OR device OR equipment)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①涉及成人呼吸系统、心血管系统或外科术后等急重症；②讨论重症患者身体或个体层面的活动功能障碍与风险；③包括各类型重症患者活动康复干预方法；④涵盖对重症患者身体及个体层面的功能性评价或综合功能评估；⑤提及对重症监护环境的相关描述。

排除标准：①无摘要或不能获取原文；②尚未公开发表。

1.3 文献筛选

由熟悉重症患者活动康复并了解WHO-FICs 理论架构的研究人员进行文献筛选与分析，流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2 结果

共纳入文献17篇，主要来自美国、澳大利亚和法国。根据WHO-FICs 重症活动康复理论架构，涉及呼吸系统、神经系统、心血管系统、脓毒症等急重症疾病；涵盖上肢结构、下肢结构、与运动有关附属肌肉骨骼结构等身体结构障碍(s720-s770)，关节活动功能、肌肉力量功能、关节稳定功能等身体功能障碍(b710-b740)，改变身体的基本姿势、保持一种身体姿势、步行、移动自身、护理身体各部、如厕、穿着等活动和参与障碍(d410-d850)；采用关节挛缩问卷、关节活动度、超声下肌肉形态学测定、肌力测评、机械通气时间、心输出量等身体结构和功能评价，Barthel指数(Barthel Index,BI)、功能独立性测量(Functional Independence Measure,FIM)、Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、重症监护身体功能测试(Physical Function ICU Test,PFIT)、重症监护功能状态评分(Functional Status Score for Intensive Care Unit,FSS-ICU)、6分钟步行试验(6-Minute Walking Test,6MWT)、患者平均活动时间等活动和参与评价，心率、血压等重症监护指标评价，ICU 住院时长的环境因素评价以及健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)、欧洲五维健康量表(Europe Quality of Life-5 Dimensions,EQ-5D)、WHO 残疾评定量表(WHO Disability Assessment Schedule,WHODAS) 2.0 等综合功能评估工具，同时对环境设施进行描述。见表2。

2.1 重症患者活动康复涉及的疾病类型及活动功能障碍

2.1.1 疾病类型与适应症、禁忌症

在重症患者有关的活动康复研究中，涉及大量的急重症疾病(有些患者常并发多种复杂疾病)。因此，标准化疾病描述，对重症患者功能障碍的分析描述有重要作用。国际疾病分类(International Classification of diseases,ICD)作为国际通用的疾病及影响因素分类体系，能够对疾病与损伤进行标准化编码诊断，是国内作为病案首页的重要编码工具。基于ICD-11，重症患者活动康复所涉及的疾病类型涵盖呼吸系统疾病(MD10-MD6Y)、神经系统疾病(MB40-MB9Y)、心血管系统疾病(MC80-MC9Y)、外科术后(MD80-ME4Y、ME60-ME6Y、ME80-MF1Y)、其他(NA00-NF2Z、MA00-MA3Y、1G40-1G41)等急危重症，其中以呼吸系统疾病、外科术后、神经系统疾病为重症康复的重要领域，涵盖了ICU内绝大多数的重症患者。

由于重症患者各系统下身体状态表现不同，参考国内外重症康复指南及专家共识，分别就身体功能和结构中的心血管系统功能、呼吸系统功能、精神功能与神经系统结构、其他四个方面归纳了重症患者活动康复实施的适应症和禁忌症[6-9]。见表3。

由表3 可见，重症患者实施活动康复时，由于生命体征不稳定等因素，常存在心血管系统功能异常(如心率过快或过慢、血压过高或过低、心律失常等)、呼吸系统功能异常(如血氧饱和度过低、呼吸过快或过慢、机械通气吸入氧浓度过高、呼气末正压过大等)、精神功能与神经系统结构异常(如昏迷、颅内压过高等)以及体温异常、不稳定骨折、深静脉血栓、严重疼痛等问题，常导致活动康复无法实施。因此，基于安全性考虑，掌握重症患者活动康复实施时的适应症和禁忌症至关重要。

2.1.2 重症活动康复涉及的功能障碍

重症患者的活动功能障碍主要表现在身体结构和功能、活动和参与障碍[10-11]。具体包括身体各关节(上肢、下肢及躯干)活动度减小或受限，根据ICF身体结构类目，可编码为肩部的结构(s720)、上肢的结构(s730)、下肢的结构(s750)以及与运动有关附属肌肉骨骼结构(s770)等；肌肉萎缩、肌力下降、ICU-AW、肌张力异常(神经系统重症疾病患者常见)，根据ICF 身体功能类目，可编码为肌肉力量功能(b730)、肌肉耐力功能(b740)、肌张力功能(b735)等；翻身困难、转移能力下降、平衡功能障碍、步行不能、日常生活活动受限等，根据ICF 活动和参与类目，可编码为改变身体的基本姿势(d410)、步行(d450)、护理身体各部(d520)、如厕(d530)、吃(d550)等。

2.2 基于ICHI的重症患者活动康复干预方法

重症患者活动康复是指多学科小组协作下，以提高患者住院期间活动能力、改善身体及个体活动功能为目的，在ICU 内超早期介入并指导患者进行一系列能够诱发患者生理益处的临床干预方法[12-14]。基于《国际健康干预分类》(International Classification of Health Interventions,ICHI) β-3 体系中的目标描述(target)术语，根据身体各系统及功能为目标的干预措施(targets for body systems and functions)、活动和参与领域为目标的干预措施(targets for activities and participation domains)，将干预方法分为治疗类、预防类、健康促进类。

2.2.1 治疗类

关节活动受限的重症患者，应针对性地实施治疗类活动方法，包括关节活动训练和CPM，根据ICHIβ-3可将其编码为肩关节活动(MDJ.PB.ZZ)、踝关节活动(MNJ.PB.ZZ)等。

Clavet 等[15]强调关节活动受限的重症患者实施活动康复的重要性。Amidei等[16]发现，重症患者进行每次20 min的CPM对关节活动有积极意义。

表3 重症患者实施活动康复的适应症和禁忌症

2.2.2 预防类

重症患者活动减少与发生关节活动受限或肌肉功能下降等继发性功能障碍呈强相关性，导致患者较差的临床结局[17-18]。针对有继发性功能障碍风险的重症患者，可采取预防类方法，包括被动关节活动、主动运动训练、NEMS、功率自行车训练。

2.2.2.1 被动关节活动

被动关节活动是针对身体活动层面的预防类治疗方法，根据ICHIβ-3 可编码为关节活动功能训练(MTB.PH.ZZ)。

Kim 等[19]发现，ICU 内急性脑卒中患者应用被动关节活动(每次15 min，每天2 次)对维持关节活动度有重要作用。Genc等[20]将被动关节活动应用于机械通气的重症患者中，结果显示被动关节活动对维持重症患者关节活动方面有有效意义。

2.2.2.2 主动运动训练

主动运动训练是指患者主动或在他人辅助下进行的活动训练，主要包括肌力训练、协调训练、各类主动活动训练等[21]，根据ICHIβ-3 可编码为神经肌肉骨骼和运动有关功能训练(MT1.PH.ZZ)等。

Moss等[22]发现主动运动训练能够通过提高重症患者的活动水平，预防肌力减退等并发症的发生。Reid等[23]在一项回顾性综述中也认同上述观点。在运动剂量方面，Sommers 等[7]指出，Borg 疲劳评分11～13 分、每组8～10 个、每次1～3 组、每天1～2 次的剂量设置更适合重症患者。

2.2.2.3 NEMS

NEMS 能够模拟产生神经肌肉电活动促进肌肉活动功能，对重症患者而言是针对性预防身体活动功能障碍的干预方法，根据ICHIβ-3 可编码为肌肉功能电刺激(MU2.SC.BP)。

Bouletreau 等[24]将电刺激技术应用于重症患者中预防重症患者的肌肉萎缩。Routsi 等[25]对重症患者下肢肌群实施电刺激可预防肌力减退。Wageck等[26]指出重症患者NEMS 常用参数为频率30 Hz、脉冲持续时间300～400 μs。

2.2.2.4 功率自行车训练

功率自行车训练是针对重症患者身体层面的预防类干预方法，根据ICHIβ-3 可编码为关节活动功能训练(MTB.PH.ZZ)、肌肉功能训练(MU2.PH.ZZ)、肌肉耐力有关的运动(MUD.PG.ZZ)等。

Kho 等[27]在ICU 内应用功率自行车训练来预防肌肉功能的下降。Kimawi等[28]发现主动参与及渐进性功率自行车参数调节对重症患者更有意义。对于不能配合的重症患者，Nickels 等[29]则推荐将参数设定为20转/min、每次30 min的被动模式。

Parry 等[30]发现，功率自行车联合功能性电刺激(functional electrical stimulation assisted cycle ergometry,FES-CE)对重症患者身体活动层面有积极作用。Medrinal等[31]发现FES-CE能够预防重症患者肌力下降等并发症。根据ICHIβ-3，FES-CE 可编码为肌肉功能电刺激(MU2.SC.BP)、关节活动功能训练(MTB.PH.ZZ)、肌肉功能训练(MU2.PH.ZZ)。

2.2.3 健康促进类

健康促进类方法是基于重症患者个体活动功能的干预，包括翻身、床上坐位、离床活动(坐于床边、转移训练、平衡训练、步行)、自理能力训练等，根据ICHIβ-3 可编码为改变和保持身体姿势(SH2.PH.ZZ)、移动自身训练(SHG.PH.ZZ)、步行训练(SJA.PH.ZZ)、自我照料训练(SM1.PH.ZZ)等。

Morris 等[32]发现该类方法能够有效促进重症患者个体层面(活动和自理能力方面)的活动。Schweickert等[33]指出重症患者离床活动能够防止肌肉萎缩，降低死亡率，对重症患者的健康水平有促进意义。

2.3 基于ICF重症患者活动康复评价工具及指标分析

2.3.1 身体结构和功能的评价工具及指标

从身体结构的评价看，被动关节活动度(passive range of motion,PROM)、关节挛缩问卷、肌肉形态学测定等被用来评价关节活动范围与肌肉结构，主要涉及ICF 中肩部的结构(s720)、上肢的结构(s730)、下肢的结构(s750)以及与运动有关附属肌肉骨骼结构(s770)等。

从身体功能的评价看，主动关节活动度(active range of motion,AROM)、英国医学研究理事会(the UK Medical Research Council,MRC)肌力测试、测力计、握力测试、改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)被用来评价关节活动、肌力及肌张力[34-36]。此外，为进一步研究活动康复对重症患者生理功能的影响，有研究使用疼痛评分、心输出量、机械通气时间对重症患者因活动产生的身体功能变化进行评价[16,21,31]，主要涉及ICF 中痛觉(b280)、心脏功能(b410)、血管功能(b415)、呼吸功能(b440)、关节活动功能(b710)、肌肉力量功能(b730)及肌张力功能(b735)。

2.3.2 活动和参与的评价工具

从活动和参与看，患者平均活动时间、de Morton活动指数(de Morton Mobility Index,DEMMI)、重症监护身体功能测试(The Physical Function ICU Test,PFIT)、FSS-ICU、6MWT、BI、FIM 被用来评价活动性及日常生活活动能力，其中以DEMMI、6MWT、BI 较为常用[37-38]。主要涉及ICF 中改变身体的基本姿势(d410)、保持一种身体姿势(d415)、步行(d450)、护理身体各部(d520)、如厕(d530)、穿着(d540)、吃(d550)等类目。

2.3.3 环境因素的评价指标

为评价重症患者与环境因素的交互影响，有学者在研究中应用住院时长来评价重症患者活动康复的有效性[22,32-34]。基于ICF 的环境因素类目，住院时长的评价则主要涉及环境因素类目下用品和技术(e1)中未特指的用品和技术(e199)以及支持和相互联系(e3)中的卫生专业人员(e355)。

2.3.4 综合功能评估工具

EQ-5D 和SF-36 作为综合评估工具被应用于重症患者的综合性评估中[11-12,22,34,38]。基于WHO-FICs 的国际通用综合功能评估工具能够从多个维度、不同领域评估个体的健康状态[39]，包括WHODAS2.0 (WHODAS 2.0 36-item version)、MDS 和通用功能测量(7项)，对康复结局评价、提高康复服务质量有重要意义。

2.4 活动康复中的重症监护环境说明

ICU 环境下患者与环境间的交互影响着活动康复的实施[40]。Roberts 等[41]发现，ICU 内活动设施的使用以及卫生专业人员的积极态度能够有效促进早期活动康复实施。Koester等[42]同样强调了ICU 环境的重要作用，并对ICU 内的活动康复设施进行描述。活动康复中的ICU 环境说明包括日常生活辅助用品、轮椅、助行器、急救设施、心电监护、功率自行车、NEMS等，主要涉及ICF 中个人室内外移动和运输用的用品和技术(e120)、未特指的用品和技术(e199)。此外，重症康复团队成员及态度(e355、e455)能够有效促进活动康复的实施[43]。

3 结论

本文基于WHO-FICs 的理论架构，对有关重症患者活动康复的文献综述发现，重症患者活动康复主要针对呼吸系统、神经系统、心血管系统、外科术后等急重症疾病，以活动功能(身体活动及个体活动)为导向，个性化地实施治疗类、预防类、健康促进类的活动康复干预方法，采用基于身体结构与功能、活动和参与的评价指标与工具以及综合功能评估工具进行系统性评价，同时进行了ICU环境说明。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。