基于ICF理论的类风湿关节炎患者手功能康复管理方案

周冰，周昔红，陈谊月，谭汀娜，程梦云

1.中南大学湘雅二医院临床护理学教研室，湖南长沙市 410011；2.中南大学湘雅护理学院，湖南长沙市 410013

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫系统疾病[1]。患病初期表现为关节疼痛、晨僵，晚期可能会发展为关节畸形甚至残疾。约90%的RA 患者最先累及手关节[2]，不仅会导致手功能障碍，还会引起心理和社会问题[3-5]。

《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)将功能和残疾的相关因素分为身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素和个人因素，可为描述人体功能和受限程度提供标准化语言[6]。其中身体结构包括肢体、关节等正常解剖结构，身体功能是指机体的生理和心理功能，活动是执行工作任务或行动，参与是指投入某种社会生活情景，生活相关的社会和自然环境即为环境因素，暂无个人因素相关的类目[7]。ICF理论可以作为理论架构，为构建康复指南提供参考，如康复措施和康复结局等[8]。本研究以ICF 理论为指导，经过循证证据综合，采用Delphi法，构建多角度RA患者手功能康复管理方案。

1 资料与方法

1.1 循证研究

1.1.1 文献检索

检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、Cochrane Library、EMBASE、JBI、PubMed、Web of Science 等数据库。中文检索词：类风湿关节炎、手关节、手功能、康复、康复护理、关节康复、功能锻炼、心理因素、社会因素。英文检索词：rheumatoid arthritis/RA、hand joint、hand function、rehabilitation、rehabilitation nursing、joint rehabilitation、functional exercise、psychologic factors、psychosocial factors。时间范围：建库至2019年5月。

纳入标准：①中、英文文献；②研究类型为随机对照试验、类实验性研究、系统评价、指南、专家共识、综述；③研究对象为RA患者；④研究内容为RA患者的手功能康复。

排除标准：①个案及经验分享；②文献质量评价为C级。

1.1.2 文献质量评价

由2 名经过循证培训的研究生，使用美国Johns Hopkins 证据等级与质量评定方法进行评价，意见不一致时请第三方评定。证据等级I级，有随机分组的实验或随机对照试验，对随机对照试验的Meta 分析；Ⅱ级，有干预方法的类实验研究；Ⅲ级，质性研究、调查研究、原始文献是Ⅲ级的文献综述、定性研究等非实验性研究；Ⅳ级，指南、专家共识、系统评价；V级，专家意见、文献综述、经验分享、案例报告。推荐等级A 级，样本合适，良好的控制，结论明确，全面文献检索后形成的一致意见；B 级，合理的研究结果，样本合适，结论较明确，比较全面的文献综述；C 级，样本量不足，不合理的结果，证据少，无法得出研究结论。

1.1.3 初步构建RA患者手功能康复管理方案

研究小组参照ICF理论和RA患者ICF核心分类组合[9]，从身体功能、身体结构、活动和参与、环境因素相关类目中，提取涉及RA 患者手功能康复相关的类目及所反映的康复目标，结合影响RA 患者手功能康复结局和效果的因素，综合文献质量评价结果，整理证据，形成初步方案。

1.2 Delphi法

1.2.1 专家函询问卷的编制

主要包括3 个部分：①专家一般情况；②专家权威程度；③RA 患者手功能康复管理初步方案。每项需要评价的内容分为很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5 级，设置需增加/删减的内容、修改意见。

1.2.2 问卷函询和反馈

采用邮件发送、面对面方式发放专家函询问卷，每轮间隔2 周。每轮问卷回收后，小组成员对结果进行整理、讨论、修改，并准备下一轮问卷发给专家。方案内容的重要性赋值均数≥4分，则考虑纳入RA 患者手功能康复管理方案。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0 分析结果。专家一般情况采用频数描述，计算专家积极系数、专家权威系数和Kendall协调系数。

2 结果

2.1 循证研究

共检索到文献462篇，经去重、阅读题录和摘要、阅读全文和文献质量评价，纳入19 篇，其中中文4篇，英文15篇；I级7篇，Ⅱ级5篇，Ⅲ级3篇，Ⅳ级3篇，V 级1 篇；A 级14 篇，B 级5 篇。推荐意见见表1。

2.2 Delphi法

2.2.1 专家一般资料

本研究共函询专家15 名，来自省内外4 所三级甲等综合医院，其中男性3 名，女性12 名；年龄30～48岁，平均(38.4±5.57)岁；本科2 名，硕士8 名，博士5名；正高级职称4名，副高级5名，中级6名；风湿病学专业4名，风湿病护理3名，康复医学4名，康复护理学3 名，心理学1 名。工作时间5～30 年，平均15.3年。

2.2.2 专家积极系数和权威程度

两轮函询均发出和收回15份问卷，有效回收率均为100%。两轮函询共7名专家提出指导意见，专家积极程度较高。专家权威程度系数0.90，权威程度较高，结果可信。

2.2.3 意见协调程度

第一轮函询的变异系数0.05～0.19，协调系数0.204(P＜0.05)。第二轮函询的变异系数0.05～0.22，协调系数0.202(P＜0.05)，专家对函询内容评价的一致性尚可。

2.2.4 内容修改情况

第一轮函询内容的重要性赋值均数3.87～4.93。专家建议删除：①水疗，因环境及设备不足，不宜在临床进行，实施难度大；②职业治疗，因职业治疗应由专业的机构有资质的人员进行干预。建议修改：①认知行为疗法，科室如没有专业的心理咨询师，建议修改为“利用倾听、共情等方法，鼓励患者表达自身感受”；②关节疼痛的药物疗法，建议修改为“按医嘱正确使用镇痛药物，进行药物知识宣教”。建议增加：①疼痛的非药物疗法中增加“采取措施帮助患者转移注意力”；②运动疗法中增加“患者疾病活动度评分≤5.1分”；③环境因素中建议增加对患者的康复指导。

第二轮函询内容的重要性赋值均数4.07～4.93。专家建议，应增加评价患者心理、社会参与能力的评估工具。采纳建议，增加医院焦虑抑郁评估量表，焦虑、抑郁自评量表，密歇根大学手功能问卷可以反映参与能力。

2.3 RA患者手功能康复管理方案

经专家函询和小组讨论，最终确定RA 患者手功能康复管理方案。见表2。

3 讨论

随着康复医疗和“生物-心理-社会”模式的进一步发展，全面康复理念逐渐深入人心。ICF理论强调，健康是身体功能与结构、活动和参与及环境因素交互作用的结果[29]。康复是预防或延缓功能丧失、恢复功能，使个体功能最大化[30-31]。RA 患者手功能受损，不仅影响患者的身体功能和结构，还会影响日常生活工作、活动和社会参与等方面。本研究以ICF 理论为指导，在身体功能层面，主要涉及心理访谈、放松训练、关节炎教育、遵医嘱使用镇痛药物、有氧运动及转移注意力、运动疗法、关节活动度训练、物理治疗、肌力训练等干预方法，以期改善患者的情绪、疼痛、关节活动和肌力。在身体结构层面，主要是功能位的摆放和矫形器的使用，以期维持手部关节的正常解剖结构。在活动和参与层面，主要包括日常生活能力训练、关节保护技术、能量节约技术、患者教育等干预手段，提高患者自理能力，使患者能进行日常事务，改变身体姿势，更好发挥手的功能。环境因素层面主要是增强患者的社会支持，如来自家庭及医务人员的支持，帮助选择合适的辅具，使其适应环境。本方案主张在患者手功能锻炼的同时，充分考虑可能影响患者康复效果的因素，积极处理因患病、手功能障碍导致的不良心理状态，增强患者的社会支持，促进功能的全面恢复，体现全面康复的内涵。

本研究通过循证分析，总结与RA 患者手功能康复的相关研究并提取证据；使用美国Johns Hopkins质量评价和证据等级评定方法，标示证据等级。将循证理念引入康复研究，形成规范的初步推荐意见[32-33]。

本研究应用Delphi 法修订初步方案。函询专家学历和职称均较高，知识结构组成较好，代表性较强，临床康复、治疗、护理知识和经验丰富。两轮函询专家积极系数均为100%，权威系数0.90，协调性较好。RA患者手功能康复管理方案较为可靠。

表1 RA患者手功能康复推荐意见汇总表

表2 RA患者手功能康复管理方案

在康复医学的发展过程中，应重视培养有资质的多学科康复人员[34]。临床应用本研究构建的RA 患者手功能康复管理方案，需要组建包含风湿免疫专科医疗、康复治疗、护理专业人员在内的多学科团队，需要医师、康复治疗师、护士之间协同配合。由于RA患者病情在康复过程有动态变化，临床应用时要及时评估患者是否发生不良事件，应积极处理；及时评价干预效果，不断调整方案，提高康复效果。

本研究构建的RA 患者手功能康复管理方案经过循证和Delphi 法流程，得到较可靠的初步文本方案。未来将在临床实践中验证本方案，不断调整内容，提高方案的适用性，为RA 患者的手功能康复实践提供指导。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。