经T管窦道胆囊管残余结石胆道镜取石1例报告

李焕喜，李伟志，王 帅

1 资料与方法

患者男，55岁，因“胆囊切除胆管探查术后6周，为拔除T管”入院。患者本次入院前6周因胆囊结石、胆总管结石行胆囊切除、胆管探查取石、T引、腹引术（图1、2），术中切除胆囊后于胆总管前壁打开胆总管行胆道镜检查，肝内胆管未见结石，肝外胆管见多发结石，应用取石网篮取净结石，放置T管。术后病情平稳，10 d后T管造影提示胆总管多发结石，患者带T管出院。此次入院后行腹部超声检查见胆总管内引流管，并见多发结石；血生化未见异常；T管造影提示胆总管多发结石（图3）,遂行胆道镜取石。第1次胆道镜检查肝内胆管未见结石，胆总管内多枚结石，应用网篮取净所有胆总管内结石，放置T管；术后T管造影胆总管内仍有一枚结石复影，遂行第2次胆道镜取石，术中胆总管内未见结石，于肝总管侧壁见2个瘘口，直径约0.3 cm及0.4 cm（图4），自顶口观察其内可见结石，考虑胆囊管残余结石。将气囊置入瘘口内注入造影剂证实胆囊管内结石，胆囊管低位开口于胆总管，结石直径约1.0 cm，应用气囊将结石从胆囊管推入胆总管内（图5），镜下可清晰观察到结石从胆囊管开口进入胆总管（图6），胆囊管开口距离胆总管壶腹部开口约1.0 cm；应用网篮将结石取出，取石过程顺利，再次行胆囊管造影见结石负影消失（图7），放置T管，结束治疗。

图1 术前CT示胆总管多发结石，胆囊多发结石

图2 术前MRCP提示胆总管多发结石

图3 T管造影提示胆总管多发石

图4 胆道镜检查见胆囊管与肝总管之间有两个瘘口

图5 气囊通过瘘口将结石自胆囊管推入胆总管

图6 胆道镜下见结石自胆囊管内进入胆总管

图7 气囊通过瘘口将结石自胆囊管推入胆总管

2 结果

术后患者未诉不适，2 d后再次行T管造影未见结石。术后1个月复查腹部超声提示胆总管扩张，直径约1.8 cm（术前胆总管直径约2.5 cm），未见结石（图8）；术后半年复查。

图8 术后1个月腹部超声提示胆总管扩张，未见结石

腹部CT提示胆总管扩张，直径约1.5 cm，未见结石（图9）。

图9 术后半年腹部CT提示胆总管扩张，未见结石

3 讨论

由于解剖的影响和检查设备性能所限，胆囊管结石术前诊断率不高，有报道术前的确诊率只有28.1%[1]，无论开腹胆囊切除术还是腹腔镜胆囊切除术，胆囊管残余结石时有发生[2]。解剖因素包括：正常的胆囊管直径0.2-0.4 cm,是胆囊腔通往胆管的唯一出路，胆汁进出胆囊必经之路；胆囊管起始部内壁螺旋状皱襞-Heister瓣的作用；这些因素导致结石容易滞留、堵塞在胆囊管内。胆囊管在解剖上存在类型繁多的变异，一般认为除正常角型汇入肝总管外，其他变异均属异常解剖结构[3]。胆囊管解剖结构异常是术后胆囊管结石残留的重要原因[1，4]。本例患者胆囊管与肝总管伴行过长超过2 cm，远端以锐角低位汇入肝总管，甚至低于十二指肠上缘后方，经胰头后或胰腺中汇入肝总管；此型最为常见，汇合部解剖也最复杂[5]，也是导致结石残留最多见的类型[3，6]。

Mirizzi综合征是胆囊颈或胆囊管结石及其炎症所引起的胆管梗阻性疾病，在临床上并不常见。1989年Csendes等根据有无胆囊胆管瘘及内瘘造成胆管壁损伤的程度将Mirizzi综合征分为4型：Ⅰ型为胆囊管或颈结石嵌顿压迫肝总管，又叫Mirizzi综合征原型；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径＜胆总管周径的1/3；Ⅲ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径＞胆总管周径的2/3；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。本例患者存在胆囊管肝总管瘘，瘘管口径＜胆总管周径的1/3，属II型；由于瘘口存在，使得胆道镜成功取出胆囊管结石。

术前和术中漏诊是造成胆囊管结石残留的原因。胆囊管结石术前确诊率低，B超是肝胆管结石的首选检查方法，但胆囊管直径细，且常和胆总管并行，或被附近肠管遮挡，易受到肠道内气体干扰而显示不清；胆囊管结石术前影像学检查，主要依赖腹部CT和磁共振胰胆管成像(MRCP)，特别是高分辨率MRCP[7]，如术前怀疑胆囊管解剖变异应行此检查，提高胆囊管结石的检出率，便于术中做相应处理。术中更要警惕胆囊管残余结石，国内有作者报道显露肝总管走行是必须的，这样可以在直视下进行胆囊管的游离，最大限度的避免胆管损伤并最大限度的将胆囊管游离至与胆总管汇合处[8]。术中发现有下列异常时，应考虑胆囊管有结石的可能[5]：胆囊管增粗，直径＞0.4 cm；胆囊管残端流出的胆汁浑浊[9]；胆囊管残端胆汁流出不畅。另外，切断胆囊管前，应常规从胆囊管汇合部由近及远用分离钳挤压胆囊管，以判断有无结石；感觉有异常或有疑问时，应将胆囊管中段剪开，使胆汁溢出，从胆囊管汇入胆总管处向胆囊侧逐步挤压，一般胆囊管结石或汇合部结石可一并挤出；胆囊管残端不应保留过长，术中牵拉胆囊，观察胆囊壶腹和肝十二指肠韧带，判断胆囊管、胆总管的位置，找到胆囊管汇入胆总管处，这样有助于辨清三管结构，避免胆管损伤和保留适宜的胆囊管长度，术中可行超声检查、经胆囊管开口作胆道造影或胆道镜检查，能有效防止胆囊管结石残留和胆道损伤等严重并发症[10]；尤其术中胆道镜不但能诊断还可取石；行胆道镜检查时，肝内胆管一定要按顺序仔细检查，不能遗漏；胆总管检查尤其要注意胆囊管开口处，若条件允许，最好自胆囊管开口进镜至胆总管，检查胆囊管。本例患者术中胆道镜未检查胆囊管，导致胆囊管残余结石。

胆囊管残余结石再次手术，既增加患者的经济负担，又给患者带来很大痛苦，因此预防胆囊管结石残留极其重要。术前完善检查，术中规范操作，必要时行术中超声、胆道造影或胆道镜检查可防止胆囊管残余结石的发生。本例患者术后胆道镜检查发现胆囊管残余结石，并发现胆囊管与肝总管瘘口，通过瘘口将结石推入胆总管，应用网篮取出，免去再次手术。