肿瘤患者的耐药菌分布特点

韩 涛，吕 扬，王东浩

近年来，耐药菌的日益增多使临床应用抗生素的中国细菌耐监测压力越来越大，在临床工作中面临感染性疾病时抗生素的选择也逐渐成为一大难题。一年一度的中国细菌耐药监测（CHINET）为医师临床用药提供了可靠的依据。然而，肿瘤专科患者的围手术期因其自身疾病的特点及所处环境的特点，使这一人群发生感染性疾病后的耐药菌分布与一般患者不同。现将天津医科大学肿瘤医院（TMUCH）2016—2018年细菌分布及耐药特点分析如下。

1 材料与方法

1.1 材料 收集2016年1月1日—2018年12月31日入住我院患者送检至检验科的细菌培养标本所分离的菌株，剔除同一患者分离的重复菌株。

1.2 检验方法 将送检标本于2 h内送至细菌学实验室进行规范化细菌培养。细菌室初步细菌学报告阳性后转移至细菌培养基（分区连续划线接种），放置于35 ℃培养箱培养24 h，如有菌落长出则为阳性，反之则为阴性。然后再按统一方案进行细菌鉴定和对抗菌药物的敏感性试验。

1.3 统计学方法 数据统计分析采用SPSS19.0软件。样本的分布情况用描述性统计分析方法，组内和组间比较应用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤患者细菌分布特点 TMUCH2016年共收集临床分离菌株10 721株，其中阳性菌2 171株，占20.25%，阴性菌8 850株，占79.75%；2017年共收集临床分离菌株7 679株，其中阳性菌1 700株，占22.14%，阴性菌5 979株，占77.86%；2018年共收集临床分离菌株7 243株，其中阳性菌1 873株，占25.86%，阴性菌5 370株，占74.14%。2016—2018年主要菌株的构成比见图1。革兰阳性菌及革兰阴性菌分别位居各年前三位的菌株见表1。

表1 TMUCH及CHINET各菌株前三位占比（%）

图1 2016—2018年各主要菌株的构成比

2.2 常见革兰阳性菌耐药情况 我院革兰阳性菌耐药率基本呈稳定趋势。常见革兰阳性菌对苯唑西林或氨苄西林耐药率趋势及与CHINET对比见图2。

图2 TMUCH各常见革兰阳性菌对苯唑西林或氨苄西林耐药率趋势及与CHINET对比

2.2.1 金黄色葡萄球菌 2016—2018年，我院分离出耐甲氧西林/苯唑西林金黄色葡萄球菌（MRSA）百分比分别为15.3%、15.9%、20.7%，显著低于CHINET所报道的耐药率（38.4%、25.4%）。但无论我院还是CHINET报道，均罕见对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药株。

2.2.2 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS） 2016—2018年，我院分离出耐甲氧西林/苯唑西林CNS（MRCNS）百分比分别为84.3%、75.6%、71.9%，与CHINET报道相比无明显差别（77.6%、78.3%），同样处于高耐药水平。与CHINET报道相同，我院也未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药株。

2.2.3 粪肠球菌 2016—2018年，我院分离出耐氨苄西林粪肠球菌百分比分别为3.8%、3.9%、5.5%，与CHINET报道相比无显著差别（6.1%、3.9%）。我院未发现对万古霉素耐药株，CHINET报道有少量耐药株（0.14%、0.1%）。对利奈唑胺耐药株，我院维持较低水平，显著低于CHINET报道（0.8%、0.3%、0.0% vs 1.2%、1.2%）。

2.2.4 屎肠球菌 2016—2018年，我院分离出耐氨苄西林屎肠球菌百分比分别为73.9%、67.9%、70.0%，明显低于CHINET报道水平（90.4%、90.2%）。对万古霉素耐药株，我院维持较低水平，显著低于CHINET报道水平（0.0%、0.0%、0.5%vs 1.9%、1.4%）。对于利奈唑胺耐药株两者差别不大（0.0%、0.0%、0.5% vs 0.2%、0.2%）。

2.3 常见革兰阴性菌耐药情况 我院革兰阴性菌耐药率基本同样呈稳定趋势。各常见革兰阴性菌对常见抗生素耐药率趋势及与CHINET对比见图3。

图3 TMUCH各常见革兰阴性菌对常见抗生素耐药率趋势及与CHINET对比

2.3.1 大肠埃希菌 2016—2018年，我院分离出的大肠埃希菌对高等级抗生素（如下同）：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南耐药率无明显差别，且均低于CHINET报道（哌拉西林/他唑巴坦：3.1%、3.9%、2.8% vs 4.0%、4.7%；头孢吡肟：8.2%、8.6%、6.3% vs 27.2%、22.2%；亚胺培南：0.2%、0.3%、0.2% vs 1.3%、1.9%）。未发现对替加环素耐药株，而CHINET报道有少量耐药株（0.4%、0.2%）。

2.3.2 肺炎克雷伯菌 2016—2018年，我院分离出的肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、替加环素耐药性无明显变化，且均呈低耐药状态。但对上述各抗生素耐药率均低于CHINET报道（哌拉西林/他唑巴坦：0.69%、0.7%、0.6% vs 18.9%、23.6%；头孢吡肟：0.6%、0.6%、0.7% vs 26.5%、27.9%；亚胺培南：0.0%、0.0%、0.1% vs 15.4%、20.0%；替加环素：0.6%、0.7%、0.4% vs 6.1%、2.1%）。

2.3.3 阴沟肠杆菌 2016—2018年，我院分离出的阴沟肠杆菌对头孢吡肟、亚胺培南耐药率无明显变化，但对哌拉西林/他唑巴坦、替加环素耐药率有上升趋势。但对上述各抗生素耐药率均低于CHINET报道（哌拉西林/他唑巴坦：1.8%、3.0%、4.2% vs 8.7%、11.7%；头孢吡肟：0.1%、0.8%、0.7% vs 10.2%、12.1%；亚胺培南：0.0%、0.3%、0.0% vs 4.2%、6.9%；替加环素：0.0%、0.7%、1.5%vs 5.1%、2.3%）。

2.3.4 铜绿假单胞菌 2016—2018年，我院分离出的铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南耐药率均呈下降趋势，且均低于CHINET报道（哌拉西林/他唑巴坦：7.3%、4.2%、4.5% vs 13.8%、13.4%；头孢吡肟：3.7%、2.3%、1.5% vs 15.7%、18.7%；亚胺培南：10.7%、9.7%、7.9% vs 28.7%、23.6%）。

2.3.5 鲍曼不动杆菌 2016—2018年，我院分离出的鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南耐药率均略有上升，对替加环素耐药率呈下降趋势。但对上述各抗生素耐药率均低于CHINET报道（哌拉西林/他唑巴坦：2.9%、5.0%、4.2% vs 66.9%、64.5%；头孢吡肟：1.5%、4.3%、4.5% vs 68.2%、67.7%；亚胺培南：0.8%、2.2%、1.4% vs 68.6%、66.7%；替加环素：1.6%、0.5%、0.6% vs 8.7%、6.0%）。

2.3.6 嗜麦芽窄食单胞菌 2016—2018年，我院分离出的嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺胺甲恶唑的耐药率无明显变化，但均高于CHINET报道（10.7%、7.7%、9.9% vs 7.4%、5.5%）。对左氧氟沙星耐药率呈逐年上升趋势，已有高于CHINET报道水平趋势（2.78%、6.0%、11.5% vs 10.4%、9.3%）。

3 讨论

感染仍然是威胁人类健康的一大杀手[1]。但肿瘤患者因其自身原发病的特殊性，在病原菌分布、耐药性特点等方面，与单纯感染患者有显著的不同。本研究显示，与CHINET相比，TMUCH患者在病原菌分布及抗生素耐药方面有部分差异。

在革兰阳性菌方面，虽然我院分离出的主要革兰阳性菌株除CNS之外，耐药率均低于CHINET报道[2]，但通过数据分析可以看出，我院MRSA、耐氨苄西林粪肠球菌连续三年呈上升趋势，尽管耐药率不高但应引起足够重视。而我院MRCNS、耐氨苄西林屎肠球菌虽然连续三年变化不大，但从数值可以看出，此两个菌株一直处于高耐药水平，临床上仍然应该提高警惕，在抗生素选择时应予以区别对待。值得乐观的是，无论我院还是CHINET报道，对于治疗革兰阳性菌的主要药物万古霉素、利奈唑胺均未发现耐药株或仅发现极少耐药株[3]。我院报道上述革兰阳性菌均未发现替加环素耐药株，而CNINET未见报道[4-5]。

在革兰阴性菌方面，除嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺胺甲恶唑的耐药性明显高于CHINET报道，对左氧氟沙星耐药性有反超CHINET报道趋势外，其余各菌种对本研究所观察到的抗生素的耐药性均显著低于CHINET报道。综合我院三年数据分析，各菌株耐药率基本维持平稳或有所下降，但阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌对某些抗生素耐药率呈逐年上升趋势，应引起临床重视。总体而言，在肿瘤患者发生革兰阴性菌感染时，临床对抗生素的选择性更为广泛，而且效果也更为显著。嗜麦芽窄食单胞对磺胺类及喹诺酮类抗生素的耐药菌株虽然高于CHINET报道或与CHINET报道无显著差异，但从数据中可以看出，其耐药率均呈较低水平[6-8]。故对于嗜麦芽窄食单胞菌感染患者，仍可以选择磺胺类或喹诺酮类抗生素。阴沟肠杆菌虽然耐药率逐年上升，但对临床常用抗生素如含酶抑制剂青霉素类、四代头孢菌素类、碳青霉烯类耐药率均维持较低水平。综合阴沟肠杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌耐药率趋势变化，提示我院可能存在碳青霉烯类抗生素的过度使用，从而导致阴沟肠杆菌的耐药率上升，以及嗜麦芽窄食单胞菌耐药菌株检出率的增加。因而，临床中应结合实际情况，合理控制碳青霉烯类抗生素的过度使用[9-11]。

该项研究虽然提示了本院患者与全国性CHINET调查的一致性与差异性[12]，但同样存在不足之处有待完善。如专科医院细菌学药敏检测的不一致性（氨苄西林、苯唑西林与CHINET的差异）；留取细菌学标本证据的时机不确定；以及肿瘤专科用药对药敏结果的影响尚不明确等。在进一步的细化分析、调查中，我们将进一步跟进该临床研究。

综上所述，肿瘤患者耐药菌分布的特点不同于CHINET报道的普遍规律，并且其对临床常用抗生素的耐药率也与CHINET报道不尽相同。因此，在肿瘤患者发生感染时，如果仅仅根据耐药菌普遍分布规律选择抗生素，很可能出现选择偏倚而使治疗效果降低[13-14]。临床医师应根据肿瘤患者自身耐药菌分布规律，谨慎选择适合其疾病特点的抗生素，从而取得良好的临床效果，达到抗生素合理应用的目的[15]。