油调膏配合负压封闭引流治疗湿热毒盛型糖尿病足疗效分析

牛胜男，李国信，李世征，侯俊杰

糖尿病足是糖尿病患者并发的足部感染溃疡和（或）深层组织破坏，病变损及神经、血管、皮肤、肌肉甚至骨骼[1]，进展迅速，病程长，具有高致残率及致死率，是糖尿病后期的严重并发症之一，属于中医学的“脱疽”范畴。《灵枢·痈疽篇》谓：“发于足指，名曰脱疽。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”有研究表明，28.5%的糖尿病患者发生神经病变，9.5%合并周围动脉病变，7.7%发生足溃疡[2]。已经发生溃疡的患者中外科截肢率是16%[3]。油调膏（辽药制字Z05010335）为辽宁中医药大学附属医院院内制剂，外用具有清热解毒、消肿止痛之效，可以缩短湿热毒盛型糖尿病足肿胀消除时间及促进创面愈合[4]。待患足红肿减轻、无潜在脓腔、变性坏死组织基本清除后，采用负压封闭引流（vacuumassisted closure，VAC）治疗，可促进肉芽生长、缩小创面、缩短愈合时间，故能减少换药，减轻工作量，降低住院费用，缩短住院时间[5-6]。2017年9月—2019年6月，笔者于辽宁中医药大学附属医院血管疮疡外科病房采用油调膏外用配合清创后应用VAC，后期或配合植皮术治疗湿热毒盛型糖尿病足40例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 按照《糖尿病足溃疡中医循证临床实践指南》中湿热毒盛证诊断标准[7]选取40例患者，均具有患足红肿，足趾坏疽溃烂，扩散迅速，创面脓腐较多，质稠厚，味臭秽等主证。可兼见壮热口渴，便秘溲赤，疼痛剧烈，肌腱灰白肿胀呈败絮样。舌脉特征均为舌红，苔黄腻，脉滑数。40例病例中男24例，女16例。年龄为32～68岁，平均49.6岁。患侧踝肱指数（ankle-brachial index，ABI） 均大于0.8。患足破溃位于足趾处12例，足背处3例，足底处10例，足跟处7例，全足病变8例。患足创面最大范围约100.0 cm2，最小5.0 cm2。其中6例存在不同程度的骨质破坏，26例存在潜在脓腔。

1.2 药物及敷料 黄柏、煅石膏按一定比例共研细面，过100目筛后混合均匀制成水调散，用香油调成膏状即为油调膏[8]。VAC系统（Kinetic Concepts,Inc公司）由多孔泡沫、粘性辅料（贴膜）、真空管或TRAC的PadTM连接器、污水收集罐和一个负压泵机器构成。

1.3 治疗方法 1）基础治疗。完善血常规、肝肾功、患足DR等基础检查，根据创面分泌物菌培养及药敏结果选用适合的抗生素治疗。控制血糖，结合应用中药汤剂（金银花20 g，元参15 g，黑参15 g，当归25 g，甘草15 g加减）及西医药物改善患者全身状态。2）手术治疗。探针探查患足创面是否存在潜在脓腔，在局部麻醉联合踝部区域神经阻滞麻醉下行患足脓肿切开引流、清创术。术中切开潜在脓腔使引流通畅，根据术前检查结果适当清除变性骨质、肌腱及坏死组织。3）油调膏外用。对于患足红肿热痛，无潜在脓腔的患者应用油调膏外用治疗。将创面及创周皮肤用碘伏棉球常规消毒，将适量油调膏均匀平铺在大小适当的凡士林纱布上，厚度约1～2 mm,覆盖于患足创面处，覆盖范围应大于创面红肿范围2～3 cm，无菌辅料覆盖包扎，每日换药1次。若红肿范围局限，可探及脓腔，应配合手术治疗，术后继续油调膏外用（骨质断端用碘伏凡士林纱布覆盖）配合清创直至患足红肿消退，创面无变性坏死组织，创面上覆红活肉芽组织后，应用VAC治疗促进创面愈合。4）VAC的应用。根据创面大小选用合适型号的VAC，按照创面尺寸及形状修剪设计多孔泡沫材料，直接放置于创面上使其完全覆盖创面，存在空腔或创面较深时，将海绵填充至创面底部，确保不留死腔并有足够压力。海绵固定后，在上面放置贴膜（在创面周围也贴上贴膜以保护正常皮肤），贴膜边缘应超过海绵边缘3～5 cm以防止泄漏，于贴膜中央放置引流导管一端的吸盘装置，导管另一端连接污水收集罐，并将积液罐放置在负压泵机器上，将压力调整为100～125 mmHg，可根据伤口的大小及位置设置持续吸引或间歇吸引模式，观察负压海绵缩紧且负压泵提示无泄漏即为负压治疗有效。如果有多个伤口，可通过桥接技术共用1个海绵材料或通过“Y”形接头共用1个VAC装置。2～3天更换1次VAC材料，直至创面骨断端被覆盖，腔隙缩小，基地肉芽组织鲜红无水肿。

1.4 观察指标 局部体征计分标准（参照十一五国家科技支撑计划“中医外治特色疗法和外治技术示范研究）：创面大小：0分：愈合；1分：≤9 cm2；2分：9 cm2～16 cm2；3分：16 cm2～25 cm2；4分：25 cm2以上。创面深度（达到的最深组织层次）：0分：愈合；1分：表皮；2分：真皮；3分：皮下；4分：筋骨外露。肉芽情况：0分：愈合；1分：红活；2分：暗红；3分：晦暗；4分：光白板亮。肿胀范围：0分：无；1分：距创周1 cm以内；2分：距创周2 cm以内；3分：距创周3 cm以内；4分：距创周4 cm及以上。脓液情况：0分：无；1分：黄白稠厚；2分：黄浊质稠；3分：稀薄；4分：臭秽或流血水。

2 结果

2.1 治愈率 本组40例湿热毒盛型糖尿病足患者全部愈合。其中27例患足油调膏外用后配合脓肿切开引流、清创术及负压封闭引流治疗1～2次后创面缩小，每日换药直至创面愈合。11例手术清创后予油调膏外用，红肿消退后行1～2次负压封闭引流治疗，创面床培育完成后行植皮手术，术后创面愈合。1例患者植皮术后离床活动，导致皮片80%成活，残留小创面出院后每日门诊一效膏[10]换药，随访2周后愈合。1例患者全身状态差，皮片成活60%，残留创面每日门诊换药，随访1个月后愈合。

2.2 局部体征积分 40例患者局部体征治疗前后积分比较，资料不符合正态性，采用秩和检验，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明治疗前后患足在创面大小、深度、肉芽情况、肿胀范围、脓液情况方面均具有明显差异，治疗后局部体征明显改善。见表1。

表1 治疗前后局部体征积分比较

3 讨论

湿热毒盛型糖尿病足应以清热利湿、解毒活血作为治疗原则。油调膏由黄柏、煅石膏用香油调成。方中黄柏首载于《神农本草经》，“主五脏肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮。”《医学启源》：“《主治秘要》云：其用有六：泻膀胱龙火一也；利小便热结二也；除下焦湿肿三也；治痢先见血四也；去脐下痛五也；补肾气不足，壮骨髓六也。”《长沙药解》：“黄柏，泄己土之湿热，清乙木之郁蒸，调热利下重，理黄疸、腹满、伤寒。”均提及黄柏具有清利下焦湿热，解毒疗疮之功效。现代研究表明黄柏适用于破溃的阳证疮疡及多种原因感染所致的溃疡[10]。石膏首载于《神农本草经》：“主中风寒热，心下气逆，惊喘，口干舌焦，不能息。”《本草纲目》：“止阳明头痛，发热恶寒，日晡潮热，大渴引饮，中暑潮热，牙痛。”《医学衷中参西录》：“其性凉而能散，有透表解肌之力，外感实热者，放胆用之，直胜金丹。”石膏为清热泻火之要药，煅后增加收湿敛疮，生肌止血之功，研究证实石膏能通过减少炎性因子IL-1β的释放，抑制炎性介质IL-6的升高及降低 PGE2的表达等[11]，加速炎症消退，从而促进患足肿胀消退。黄柏、煅石膏、香油联合应用共奏清热解毒、消肿止痛、收湿敛疮之功，使患足病变部位局限，炎性肿胀消退，为后期清创及负压封闭引流治疗创造了必要条件。

VAC治疗已广泛应用于慢性及难愈性创面，适用于静脉性、压迫性、糖尿病性溃疡、手术及创伤性等多种伤口类型。VAC的应用可大大提高创面的愈合率[12]。1994年，裘华德[13]将负压技术引进国内，广泛应用于临床治疗。研究证实，VAC的应用在创面愈合时间、肉芽组织生长及控制感染方面均有正向作用[14]，有利于创面床的准备，为后期进行植皮手术提供了必要条件。植皮手术后应用VAC治疗使皮片与创面贴合良好，有利于移植皮片成活[15]。对于贫血、存在凝血障碍、形体消瘦和老年患者，应用VAC治疗前应排除创面存在潜在出血，否则会加重贫血或引出的血液凝固导致引流管堵塞。

糖尿病足患者后期存在巨大的截肢风险甚至危及生命，对于湿热毒盛型糖尿病足的治疗，控制感染，清除坏死，尽早封闭创面是重点工作。油调膏为辽宁中医药大学附属医院院内制剂，具有价格低廉、使用方便等特点，可有效控制湿热毒盛型糖尿病足的感染，促进肿胀消退；VAC技术的应用可加速创面床的培养，为创面愈合提供必要条件。二者配合应用可有效治疗湿热毒盛型糖尿病足，加速创面愈合，降低截肢风险。对于踝肱指数小于0.5的患肢存在缺血的患者，应在行血管介入手术等处理，改善患肢血运后，再予油调膏外用及负压封闭引流术等对症治疗，同时避免缺血患肢发生再灌注损伤。