置管引流结合九一丹灌注治疗高位复杂性肛瘘临床观察

张 辉，张 晟，闵 丽，高洪娣，应光耀，张少军

肛瘘是肛肠疾病中的常见病之一，因其独特的解剖和病理生理特点，手术治疗是目前治愈肛瘘的唯一手段[1]。肛瘘手术治疗后引起的并发症，最主要的是复发（4%～10%）和肛门自制功能受损（10%～50%），这一情况在复杂性肛瘘中更为明显[2]，因此高位复杂性肛瘘是肛肠疾病诊治中的难点，如何提高治愈率、尽可能的保护肛门括约肌功能是目前研究的重要课题。2017年7月—2019年12月我科采用置管引流结合九一丹灌注治疗高位复杂性肛瘘，经过临床观察，获得了较好的疗效，现将临床结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取确诊为高位复杂性肛瘘并初次住院手术患者100例，采用随机数字表法随机分配到治疗组、对照组各50例；治疗组50例，男性44例，女性6例；年龄22～64岁，平均（39.4±10.5）岁，病程 3～48 个月，平均（29.1±9.9）月；对照组50例，男性45例，女性5例；年龄23～58岁，平均（37.6±8.3）岁，病程3～60月，平均（27.5±11.2）月；所有患者术前均行肛门局部检查及肛周MRI检查诊断为高位复杂性肛瘘，并排除手术禁忌症及结核、克罗恩病等特异性肛瘘；课题应用第三方评价，资料的采集、保存和分析由经过培训的人员专门负责。经统计学分析，两组患者术前年龄、性别构成比、病程均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 使用置管引流结合九一丹灌注术，术前排空二便，备皮，椎管麻醉或静脉麻醉，侧卧位。探针从外口探查瘘道，明确瘘道走向及内口位置。外口向肛门方向扩创到外括约肌皮下部外侧缘，刮匙从切口进入充分搔刮管壁以刮除坏死组织；探查通往肛门内口方向瘘道，在原发内口相同位置肛缘括约肌间沟处作一长约2 cm弧形切口，切开皮下组织，沿内外括约肌间间隙向下分离到瘘管壁，探针从此处瘘管进入，探查并确认齿线处内口，将括约肌间伤口到齿线内口处组织切开，切除内口周围及管壁的纤维硬结组织；括约肌外创面到括约肌间创面间瘘道以7#丝线拖入作对口引流。修剪切口使平整并使创面引流通畅。

高位瘘道的处理：从伤口继续探查齿线上方高位瘘道，用刮匙进行充分的搔刮，若顶部瘘道狭窄可适当向周围扩创，在直视下探查瘘道，不遗留死腔；对于较厚的管壁组织，可适当修剪切除。高位创腔内放置引流管并在肛缘缝合固定。

术后每日换药，换药时清洁消毒肛瘘创面，适当牵拉丝线避免与伤口黏连，一周后逐步撤除丝线，一般在术后二周后全部撤除丝线，每日创面垫棉法压迫促进皮桥与皮下组织黏连愈合。高位瘘道每日用生理盐水冲洗后，以输液针头胶管插入高位瘘道底部，注入九一丹混悬液；每日观察引流管内分泌物的性状，若分泌物减少，肉芽转红润，可予以停用九一丹灌注，拆除引流管。九一丹使用时间不超过14天。

1.2.2 对照组 使用低位切开高位挂线术，术前准备、麻醉同治疗组；外口到齿线内口平面下方瘘道予以直接切开；齿线上方高位瘘道，以硬质探针探入，瘘道顶端向肠腔内人为造口穿出，以橡皮筋挂入并紧线。支管管道予以切开，创面开放，适当修剪管壁及硬结组织并使伤口引流通畅。术后每日常规换药，观察橡皮筋松紧程度，若有松动可再予以紧线，使挂线在2～3周左右脱落，继续常规换药至创面愈合。

1.3 观察指标 1）疗效观察：两组术后创面愈合时间、治愈率、随访6月后的复发率。2）肛门自制功能测定：分别在治疗前、愈合后、随访6月后测定肛管静息压、肛管最大收缩压。3） 安全性评价：分别在术前、术后半月对患者肝肾功能进行测定，观察外用九一丹对人体的影响。详细记录研究中发生的不良事件，并分析与本次研究的相关性。

2 结果

2.1 疗效比较

2.1.1 两组患者治疗情况比较 治疗组2例未愈，对照组未愈1例，均为假性愈合，经再次扩创后痊愈。治疗组伤口愈合时间最短26 d，最长56 d，平均愈合时间为（33.4±4.8） d；对照组治愈时间最短 29 d，最长 52 d，平均愈合时间为（36.5±5.0） d。两组治愈率比较无显著性差异（P＞0.05），两组治愈时间比较有显著性差异（P＜0.01），治疗组时间明显缩短，详见表2。

表2 两组患者治愈时间、治愈率情况比较

2.1.2 两组患者随访情况比较 对所有患者术后进行随访，随访时间最短为10个月，最长为32个月，平均20个月；两组患者均未见复发病例。

2.2 肛门自制功能比较 两组患者分别在术前、痊愈时、随访6月时进行肛门功能进行测定，治疗前两组患者静息压、肛管最大收缩压均无显著性差异（P＞0.05）；伤口痊愈、随访6月时两组静息压、肛管最大收缩压均有显著性差异（P＜0.01），表明治疗组肛门括约肌功能损伤小，详见表3。

表3 两组患者肛门自制功能比较

2.3 安全性评价 所有患者分别在术前、术后15天进行肝肾功能检测，均未发现肝肾功能异常病例，在临床观测期间无不良反应发生。

3 讨论

肛瘘的现代治疗理念不仅仅在于治愈，也在于保留高质量的生活品质，因此肛门功能的保护在肛瘘治疗中被越来越重视[3]。高位复杂性肛瘘内口隐蔽，瘘道迂曲复杂，主支管瘘道涉及外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌等肌肉与肛门自制功能密切相关，其治疗的难点在于病灶的彻底清除与肛门功能保护之间的矛盾，因此手术方案的制定应当明确括约肌的切断范围，充分权衡治愈率和肛门功能损伤之间的利弊[4-5]。

国外较早开展了括约肌保留术式，直肠黏膜瓣推移术是较早的保护括约肌的技术，文献显示总复发率为21%，肛门失禁率为13.3%[6-7]，全括约肌保护术式有肛瘘栓[8-9]、经括约肌间瘘管结扎术[10]、激光消融闭合术[11]，这些术式优点是对括约肌进行了最大的保护，降低了肛门失禁的风险，但内口、管壁处理不彻底，创面暴露不足、引流不畅等，这也是复发率较高的原因[12]。与国外不同，国内复杂性肛瘘的治疗是在保证治愈率的前提下对肛门功能尽可能的保护。对于齿线平面下方的瘘道采用多种形式的对口引流术，齿线上方的高位瘘道采用扩创引流、隧道式切除、旷置等[13-14]。

此次临床研究对于高位瘘道我们采用了置管引流结合九一丹灌注的方法。置管引流是近年来开展的括约肌保留方法之一，将引流管置入高位瘘道，可使高位管腔引流充分，促进脓腐组织排出，达到不破坏括约肌而使瘘道愈合的目的[15-16]；我们对高位瘘道壁纤维硬结组织的祛除采用了九一丹灌注的方法，高位瘘道位置深，常规的九一丹药粉换药可能达不到病位，而采用中药灌注法则可以利用其液体的流动性起到携药物达病所的作用[17]，术后换药时将九一丹混悬液注入腔道顶部，利于瘘道深部管壁组织的销蚀，促进肉芽增生，起到加速腐去新生的作用。

九一丹作为砷剂，过量应用会对肝肾造成损害，本研究对术后患者肝肾功能进行了监测，未有肝肾功能异常等不良发生。

本试验结果表明，采用置管引流结合九一丹灌注治疗高位复杂性肛瘘，与传统的挂线术相比，治愈率高，治愈时间缩短，肛门功能损伤轻，下一步拟开展多中心的前瞻性研究以获得更为可靠的研究结果。