肺实质及肺内淋巴结Rosai-Dorfman病1例

汪俊颖, 张丽芝

患者女性，63岁，外院左侧乳腺癌术后3年，期间行化疗及内分泌治疗。复查胸部CT发现右肺上叶结节并双肺多发结节(图1)，左侧第二肋骨高密度结节影。近期偶有咳嗽,咳少量白色粘痰，无干咳、血痰，无胸痛、胸闷，无发热、气促，无乏力盗汗，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头痛、恶心，无消瘦、乏力。考虑乳腺癌转移可能性大，遂到我院行胸腔镜下右肺上叶切除术。

病理检查眼观：右肺上叶组织，大小16 cm×7 cm×4 cm，胸膜光滑，距支气管断端1 cm处见不规则肿瘤样实变区，大小2.2 cm×1.5 cm×1.2 cm，无包膜，界限清，切面灰白色，质硬，未累及胸膜。镜检：低倍镜下肺实质内病灶，无包膜，界限相对清楚，有深染区和淡染区交替分布的组织像(图2A)。中倍镜下可见病变区肺组织结构破坏、弥漫实变，其内可见大量炎细胞浸润，组织细胞增生，纤维组织增生，胶原沉积(图2B)。高倍镜下可见浸润的炎性细胞主要为淋巴细胞、浆细胞，并见组织细胞体积大，胞质丰富淡染或嗜酸性，胞核大、圆形，空泡状，核仁明显，核分裂象缺如，胞质内可见吞噬数量不一、形态完整的淋巴细胞(图2C)。另见肺内淋巴结1枚，其内同样可见多量组织细胞聚集及吞噬淋巴细胞现象(图3)。免疫表型：实变区示CD68(图4)、S-100均为组织细胞阳性，CK上皮阳性，IgG多量浆细胞阳性，IgG4少量浆细胞阳性，Ki-67增殖指数为5%，CD3少量T细胞阳性，CD20少量B细胞阳性，CD138浆细胞阳性，CD1a、EBER均阴性。淋巴结示CD68、S-100均为组织细胞阳性。

病理诊断：右肺上叶肺实质及肺内淋巴结Rosai-Dorfman病。

讨论Rosai-Dorfman病又称窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病，是一种少见的良性组织细胞增生性疾病[1]，病因至今未明，有学者认为可能与病毒、细菌感染和免疫系统疾病有关[2]。该病好发于儿童和年轻成人，但各个年龄段均可发病，好发于淋巴结，也可伴发结外累及或单独发生于淋巴结外[3]。Rosai-Dorfman病的组织学特征是富于特征性的组织细胞，即体积大、胞质丰富粉染、核中心位空泡状、核仁明显，S-100阳性[4]；具有较强的吞噬能力，胞质中可见吞噬数量不等、形态完整的淋巴细胞，即“淋巴细胞伸入运动”。本例组织形态及免疫表型均支持Rosai-Dorfman病的诊断。肺原发性Rosai-Dorfman病罕见，其临床表现无特异性，易与其他肿瘤性或炎症性疾病混淆，故在诊断为Rosai-Dorfman病前，应与以下几种疾病鉴别：(1)朗格汉斯细胞组织增生症：该病具有特征性嗜酸性粒细胞背景，朗格汉斯细胞弥漫性增生，细胞体积小，有核沟，无淋巴细胞吞噬作用，且S-100及CD1a均阳性，本例CD1a阴性，排除了该诊断。(2)炎性假瘤：由肥胖梭形肌纤维母细胞/成纤维细胞及慢性炎细胞组成，并可见泡沫状组织细胞、杜顿巨细胞及嗜酸性粒细胞等。无淋巴细胞伸入运动，且S-100阴性。(3)慢性炎症：肉芽肿性炎时可见较多组织细胞增生伴慢性炎细胞浸润，也可形成低倍镜下类似Rosai-Dorfman病的深浅相间分布的组织像，但慢性炎症时增生的组织细胞体积小，无淋巴细胞伸入运动，且S-100阴性。(4)纤维组织细胞瘤：由多种形态的组织细胞、多核巨细胞、成纤维细胞等组成，散在黄色瘤细胞、杜顿巨细胞、含铁血黄素性吞噬细胞和少量炎细胞，S-100阴性。(5)Erdheim-Chester病：属于罕见的黄色肉芽肿性组织细胞增生症，多系统累及，常累及骨和富含脂质的脏器，也可发生于肺，常引起肺间质纤维化，具有恶性潜能。组织细胞浸润和纤维化沿肺淋巴管、支气管血管束和小叶间隔分布，组织细胞呈泡沫状，可见杜顿巨细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性细胞浸润。免疫组化标记CD68、CD163均阳性，S-100、CD1a均阴性。近半数病例有BRAF V600E基因突变。本例S-100阳性可排除该诊断。(6)肺巨细胞癌：癌细胞较大，多形性明显，可有多核奇异形瘤巨细胞，癌细胞之间常见大量炎细胞，大多以中性粒细胞为主，有些癌细胞胞质内含有多个中性粒细胞，称为中性粒细胞侵入癌细胞。巨细胞免疫组化标记CK阳性，vimentin阳性，Ki-67增殖指数高，而S-100、CD68均阴性。本例细胞无明显异型性，Ki-67增殖指数低(5%)，且S-100、CD68均阳性，故排除该诊断。有学者报道部分Rosai-Dorfman病患者的EBER可阳性[5]，但本例EBER阴性。

①②A②B②C③④

Rosai-Dorfman病的治疗包括小剂量激素、干扰素、放疗、化疗，必要时行手术切除，部分病例可自行消退，有些患者病程较长，也有些患者由于重要器官广泛受累而死亡[6]。随着Rosai-Dorfman病和IgG4相关性疾病认识的逐渐深入，相继发现一些器官的Rosai-Dorfman病伴IgG4阳性浆细胞增多或同时伴随IgG4相关性疾病，两者在临床表现、发生部位、组织形态以及治疗方式等均存在交叉与重叠，故推测Rosai-Dorfman病可能属于IgG4相关疾病，两者属于同一疾病谱系[7]。本例并未显示IgG4阳性浆细胞增多或较高的IgG4/IgG比值。

总之，由于结外Rosai-Dorfman病发病率低，多数发生于皮肤、鼻腔、上呼吸道等，肺实质及肺内淋巴结同时发生Rosai-Dorfman病者罕见，由于其发病部位罕见加之炎症反应及纤维组织增生等干扰，易误、漏诊。当组织形态在低倍镜下呈深染区和淡染区交替分布的特点，高倍镜下可见特征性的组织细胞时，应考虑该病的可能。