同伴支持下阶段性患肢功能锻炼在乳腺癌术后患者中的应用

吴小芳 乔 楠 徐 维

江苏省南通市中医院普外科，江苏南通 226000

手术是治疗乳腺癌的主要方式，但手术创伤较大，淋巴结清扫时会严重破坏患肢组织结构，导致乳腺癌术后患者患肢功能障碍[1]。科学的阶段性患肢功能锻炼计划能够为患者术后功能锻炼提供路径指引，但必须依赖于患者功能锻炼依从行为的养成[2-3]。乳腺癌术后患者患肢功能锻炼自我管理能力整体水平不高，依从行为普遍低下，影响到术后恢复效果[4-5]。同伴支持是由具有相同背景或者经历的个体组成的一个相互给予与接受的互助系统，通过分享信息、观念、行为技能，对于提高患者自我管理能力、促进遵医行为的养成效果值得肯定[6]。本研究旨在分析同伴支持下的阶段性患肢功能锻炼在乳腺癌术后患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2019年12月四川省南通市中医院收治的乳腺癌术后患者113例，均符合乳腺癌诊断标准[7]。纳入标准：①均为女性乳腺癌且单侧发病；②手术前上肢功能正常；③能正常沟通。排除标准：①合并重要脏器功能障碍；②合并认知障碍；③伴有肢体功能障碍。经医院医学伦理委员会批准，患者或家属均知晓研究内容并签署知情同意书。采用随机数字表法分为观察组58例和对照组55例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组给予乳腺癌术后阶段性功能锻炼。参照相关文献[12-13]资料编制《乳腺癌术后患者阶段性功能锻炼计划表》，将术后患肢功能锻炼分为1～7 d、＞7～14 d、＞14～30 d、＞30～90 d，共4个阶段。1～7 d功能锻炼包括指关节（屈伸运动）、腕关节（内旋、外旋、屈腕）、肘关节（屈肘）等；＞7～14 d主要进行腕关节、肘关节（屈肘触摸耳垂与肩部）、肩部运动（环绕运动）等功能锻炼，同时逐渐锻炼患肢日常生活功能；＞14～30 d主要进行肩关节（上抬、外展等）、手指（爬墙运动）等；＞30～90 d结合器械进行功能锻炼，鼓励患者开展太极等运动。统一制作计划表，标明具体训练项目名称、目的、训练频率、训练时间、注意事项等，发放给患者，由专科护士检查签名。每个阶段功能锻炼完毕后，由护士长、康复训练师、专科护士一起进行评估，评估内容包括动作准确性、每天锻炼时间、康复训练量、能否主动锻炼4个方面。观察组联合应用同伴支持功能锻炼。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.1 招募与培训 招募同伴支持功能锻炼者，要求高中及以上学历，术后患肢功能锻炼效果较好，具有良好沟通能力，组织学习同伴支持等相关知识，经考核招募6名合格者。

1.2.2 组建同伴支持功能锻炼小组 将58例乳腺癌术后患者分为6个小组（每组9～10例），分组时尽可能将兴趣相近、文化水平与家庭状况相似患者列入同一小组。

1.2.3 同伴支持功能锻炼 ①设计活动主题。围绕《乳腺癌术后患者阶段性功能锻炼计划表》，结合4个阶段，设计1～7 d、＞7～14 d、＞14～30 d、＞30～90 d，共4个术后功能锻炼活动主题。②微信支持。由护士长组建微信群，将《乳腺癌术后患者阶段性功能锻炼计划表》、4个活动主题分次推送至群内，群组管理由护士长、6个同伴支持者担任。指定护士采编、上传乳腺癌、术后功能锻炼相关知识（1条/d）。③主题活动。每次选择1个功能锻炼活动主题，先要求患者述说对该项功能的认知、功能锻炼遇到的困难、解决方法、希望得到的帮助等，同伴支持功能锻炼者现场演示、情景模拟等方法，介绍自己功能锻炼的方法，推广群组成员有益经验。④护士支持。强调专科护士在乳腺癌术后患者同伴支持功能锻炼的主导地位，要求同伴支持者每个活动主题结束后，及时将功能锻炼效果反馈给专科护士，就存在问题及解决方法进行探讨。⑤阶段化评估。每个阶段功能锻炼完毕后，进行阶段化评估，评估者与评估内容同对照组。

1.3 观察指标

①压力状况。采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）[8]测评心理压力，两个量表均由20个条目组成，每个条目为1～4分，分值越高，焦虑、抑郁程度越强烈。量表经检验，Cronbach’s α=0.845。采用中文版知觉压力量表（CPSS）[9]测评患者心理压力与知觉压力，包括14个条目，评分0～4分，分值越高知觉压力感越强烈。量表经检验，Cronbach’s α 系数为0.785。②阶段性患肢功能锻炼达标率。参照李玉婷等[10]编制《乳腺癌术后功能功能锻炼达标率调查问卷》，包括动作准确性、每天锻炼时间、康复训练量、能否主动锻炼4个方面，采用百分制，由功能锻炼指导师、专科护士进行评定，分为达标（总分＞80分）、未达标（总分≤80分）。③肩关节功能。采用Constant等[11]肩关节功能评分量表，包括疼痛（15分）、日常生活活动能力（20分）、主动活动范围（40分）、肌力（25分），共4个方面，分值越高肩关节功能越好。量表Cronbach’s α 系数为0.912。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后压力状况评分比较

干预前，两组患者SAS、SDS、CPSS评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预3个月，两组SAS、SDS、CPSS评分低于同组干预前，且观察组各项评分低于对照组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

表2 两组患者干预前后压力状况评分比较（分，）

表2 两组患者干预前后压力状况评分比较（分，）

注：t1、P1值为两组干预前比较；t2、P2值为两组干预3个月比较。SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表；CPSS：中文版知觉压力量表

2.2 两组患者不同时间点阶段性功能锻炼达标率比较

1～7 d，两组患者功能锻炼达标率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。除1～7 d外，观察组其他时间点功能锻炼达标率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者不同时间点阶段性功能锻炼达标率比较[例（%）]

2.3 两组患者干预前后肩关节功能评分比较

干预前，两组患者肩关节功能评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预3个月，两组患者肩关节功能评分明显高于干预前，观察组日常生活活动能力、主动活动范围、肌力评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05或P <0.01）。见表4。

表4 两组患者干预前后肩关节功能评分比较（分，）

表4 两组患者干预前后肩关节功能评分比较（分，）

注：t1、P1值为两组干预前比较；t2、P2值为两组干预3个月比较

3 讨论

上肢功能障碍是乳腺癌术后常见并发症，临床主要表现为上肢淋巴水肿、肩关节活动受限[14]。术后规范、有效的功能锻炼能够减少术后水肿的发生[15]。但乳腺癌术后患者功能锻炼遵医行为低下[16]。规范化乳腺癌术后患肢功能锻炼计划可以为患者功能锻炼提供路径指引，然而对患者功能锻炼依从行为的改善并无直接效果。

同伴支持是一种基于“尊重”原则下的互助式支持模式，因相似的求医背景及共同的期望目标等特点，更易引起患者的情感共鸣。对于病耻感严重、心理与感知压力较大的乳腺癌术后患者，同伴支持通过相互支持、分享责任、共同激励等方式，能够对心理起到一种正向调节作用[17]。而同伴支持能一定程度减轻护理资源相对不足的压力[18]。林健等[19]认为，病友互助支持能够缓解乳腺癌化疗患者自我感受负担与情感负担；刘宏杰等[20]报道，同伴支持能够促进2型糖尿病患者健康行为的养成。本研究结果显示，观察组SAS、SDS、CPSS评分明显低于对照组，＞7～14 d、＞14～30 d、＞30～90 d功能锻炼达标率明显高于对照组，提示同伴支持下的阶段性患肢功能锻炼能够改善患者心理压力与感知压力，提高患者功能锻炼依从行为。

压力应对、遵医行为在患者疾病管理与康复效果之间能够发挥积极效应[21]。同伴支持可通过榜样效应，激发患者自觉功能锻炼的潜能[22]。微信支持能突破时间与空间的限制，达到最大化同伴支持效果[23]。主题活动是同伴支持的具象化表现，能在现场演示、情景模拟、相互交流中达到共同提高的效果。阶段化评估通过总结评估阶段化功能锻炼效果，可保证功能锻炼的有序性与持续性[24-26]。多元化同伴支持的应用，能发挥协同效应。本研究中，观察组干预3个月日常生活活动能力、主动活动范围及肌力评分明显高于对照组，余东波等[27]将同伴教育应用于乳腺癌术后患者也有类似结果。

综上所述，同伴支持下的阶段性患肢功能锻炼，能够化解乳腺癌术后心理压力与感知压力，增强患者功能锻炼依从行为，促进肩关节功能的恢复。