医院分类管理背景下北京市营利性与非营利性医院运行效率比较研究

石婧瑜 崔成森 左 旭 张晓玉 孟 开

1.首都医科大学公共卫生学院，北京 100069；2.首都医科大学附属北京友谊医院科研处，北京 100050；3.国家卫生健康委能力建设和继续教育中心现代医院管理能力建设专家委员会，北京 100044

我国从2000年开始对医院按收入分配形式进行分类管理，其目的是通过分类管理促进医院间公平竞争，补充医疗服务市场，满足患者多层次医疗需求[1-2]。营利性医院是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医院，同时可根据市场需求自主确定医疗服务项目与价格；非营利性医院不以营利为目的，是为社会公共利益服务满足居民基本医疗服务需求而设立[3]。而我国所有公立医院和部分民营医院为非营利性医院，大部分民营医院为营利性医院。在社会办医政策的推动下，营利性医院所占比重日益增加，其占所有医院的比例从2005年的15.90%增长到2017年的36.39%[4]。由于非营利性医院在医疗服务体系中占主导地位，而营利性医院经营门槛较多，因此其大都规模较小，通过精细化管理优化资源配置从而提高效率[5-6]。两类医院收入分配形式及经营方式的不同必然导致其效率的差异，代理理论认为营利医院能更好地解决委托人和代理人之间的矛盾，因此更容易获得高效率。前期文献研究[7]发现，目前国内医院效率的相关研究大部分按公立医院与民营医院进行分类，少有分析营利性与非营利性医院效率的研究，因此本研究通过比较分析北京市营利性医院及非营利性医院的运行效率，为优化医疗资源配置、提高医院运行效率提供建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以北京市313家医院作为研究对象，其中非营利性医院210家，包括公立医院共176家，民营医院共34家；营利性医院103家，均为民营医院。对纳入研究的医院按照医院类型及所处区域进行分类，非营利性医院中综合医院129家，专科医院45家，中医医院36家；营利性医院中综合医院39家，专科医院42家，中医医院22家；非营利性医院中地处城区的128家，郊区82家；营利性医院中地处城区的89家，郊区14家。

数据来源于2013—2017年北京市卫生计生委工作统计资料汇编，包含医院基本信息、人员情况信息、财务情况、医疗服务提供情况等。纳入标准：2013年1月—2017年12月北京市所有在营，且上报1年或1年以上完整数据的医院。排除标准：①2013—2017年间退出医疗市场；②数据空缺值超过3项；③数据不符合逻辑。

1.2 方法

1.2.1 数据包络分析 本研究使用数据包络分析（DEA）对研究对象进行静态及动态效率分析。DEA是近年来学术界常用来针对多投入、多产出的多个决策单元的非参数技术效率分析方法，能以简单综合模型处理含多种输入和输出评价指标问题的线性规划技术[8-9]。通过文献研究结果，选取DEA的投入指标为卫生技术人员数、实有床位数，产出指标为总诊疗人次数、出院人数与床位使用率，由于床位使用率为百分比指标，为减小误差对该指标进行拆分，将实际开放床位数作为投入指标，将实际占用床位数作为产出指标放入模型中。

本研究采用假设规模收益不变（CCR）模型和假设规模收益可变（BCC）模型进行静态分析，并根据年份、医院类型、所在地域分类，分别计算营利性和非营利性医院的效率值均值。CCR模型是同时考虑到“技术有效”和“规模有效”而言的总体综合技术效率。BCC模型则是将综合技术效率进一步分解成纯技术效率和规模效率，综合技术效率代表医院医疗资源的利用程度，纯技术效率代表医院的管理水平，效率计算得分为0～1分，1分表示相对有效，0分表示完全无效，得分处于0与1之间为无效状态但并非完全无效。由于卫生领域大多卫生资源投入不足，因此选用产出导向模型[10]。

同时为进一步了解效率的变化趋势，本研究采用Malmquist指数模型计算各年度间动态变化的全要素生产率，其可分解为技术变动与效率变动的乘积。技术变动指各年度间生产前沿面的移动，当技术变动＞1时，表示技术进步或技术创新；技术变动＜1时，表示技术退步；技术变动等于1时，则表示不变。综合技术效率变动可分解为纯技术效率变动与规模效率变动的乘积，当综合技术效率变动＞1时，表示医院效率改善；综合技术效率变动＜1时，表示因管理或决策不当而效率下降，综合技术效率变动等于1时，则表示不变[11]。

1.2.2 缺失值填补 对于存在空缺值的部分医院，观察指标间的关系并结合专业背景知识，对未缺失数据采用线性回归进行分析，根据回归方程的预测结果对缺失数据进行填补。

2 结果

2.1 北京市非营利性与营利性医院投入产出指标情况

对各分类下医院投入产出指标的均值进行汇总和比较，非营利性医院的卫生技术人员与床位数均高于营利性医院，显示其规模大于营利性医院；床位使用率（实际占用总床日数/实际开放总床日数×100%）作为反映医院床位使用效率的指标，在营利性与非营利性医院中也存在差异，将各年间营利性与非营利性医院的各投入产出指标计算均值，发现营利性医院的平均床位使用率为51.66%，相对较低且低于非营利性医院，但在2014—2017年间呈逐年增长的状态；营利性医院的总诊疗人次数及出院人数均低于非营利性医院，但其服务量呈逐年上升趋势。见表1。

2.2 2013—2017年北京市非营利性与营利性医院静态效率分析

对313家医院进行静态效率分析，总体来看，2013—2017年非营利性医院各效率值呈波动增加趋势，而营利性医院则呈现波动下降趋势。从医院类型分类看，非营利性综合医院、专科医院和中医医院在综合技术效率、纯技术效率和规模效率上均高于相对应的营利性医院。从地域分类看，城区中非营利性医院综合技术效率、纯技术效率和规模效率上均高于营利性医院；郊区的非营利性医院在综合技术效率、纯技术效率上低于郊区的营利性医院，而规模效率略高。见表2。

表1 北京市非营利性与营利性医院投入产出指标情况

对各年度营利性与非营利性医院DEA有效的数量分别进行统计，达到综合技术效率有效的医院较少。2017年，在所有纳入研究的210家非营利医院中仅12家（5.71%）达到了综合技术效率有效，即综合技术效率值为1，而103家营利性医院中仅9家（8.74%）达到了综合技术效率有效。但是营利性医院中各效率有效的医院占营利性医院的比值相对较大。见表3。

表2 2013—2017年北京市非营利性与营利性医院不同效率情况（%）

表3 北京市营利性与非营利性医院效率有效频数分布[家（%）]

2.3 2013—2017年北京市营利性医院及非营利性医院动态效率分析

对313家医院进行动态效率分析，总体来看，2013—2017年北京市营利性医院和非营利性医院的各效率变动值均大于1，营利性医院的纯技术效率变动和技术变动增加幅度最大，而非营利性医院综合技术效率增加幅度最大。比较两类医院的情况，发现2013—2017年除综合技术效率，营利性医院其他指标的增幅均大于非营利性医院。

按医院类别划分，三种类别的营利性医院的全要素生产率均有所增加，且其增幅均大于非营利性医院。比较各类型医院的情况，综合类医院中，除技术变动外，非营利性医院的其他效率增幅均大于营利性医院，其中综合技术效率增幅最大。中医类医院中，除技术变动外，营利性医院各效率增幅均大于非营利性医院，其规模效率增幅最大，而非营利性医院仅有技术变动增加，其余效率均下降，且规模效率减少幅度最大。专科类医院与中医类医院变化趋势基本相同。

按所在区域划分，除郊区营利性医院的纯技术效率变动下降外，营利医院和非营利性医院其他指标变动均增加，且营利性医院各效率的增幅大于非营利医院。城区的营利性医院技术进步幅度最大，非营利性医院综合技术效率增加幅度最大。郊区的营利性医院规模效率增幅最大，非营利性医院技术变动幅度最大。见表4。

3 讨论

3.1 营利性医院规模、医疗服务提供量较小，但在政策的鼓励下逐年上涨

研究结果显示营利性医院的卫生技术人员数、床位数、医疗服务提供量均小于非营利性医院，与全国的数据结果趋于一致，这可能与政策及市场约束有关，同时由于福利待遇、发展空间等条件的制约，人才也是营利性医院面临的问题[12-13]。虽然规模小、服务量小，但2013—2017年北京市营利性医院的卫生技术人员数、床位数、总诊疗人次数及出院人数处于逐年增加的趋势，这可能与2014—2015年国家前后发布了《关于加快发展社会办医的若干意见》[14]等文件有关，通过政策性的鼓励和引导促进民营医院的发展。

表4 2013—2017年北京市营利性医院及非营利性医院全要素生产率变动情况及其分解

3.2 非营利性医院应控制规模不合理的增长，而营利性医院应适当扩充规模

虽然结果显示营利性医院的规模较小，但是2013—2016年营利性医院的规模效率均高于非营利性医院，这与景日泽等[15]和韦潇等[16]的研究结果相同，提示营利性医院可适当扩大规模来提高医院的运营效率，这就需要营利性医院明确自身定位，制订适合的人才战略，同时卫生行政部门也应配套相关政策鼓励引导[17]。而非营利性医院则应该遏制不合理的医疗资源投入增长，缓解过大的服务量，卫生行政部门也应该根据实际情况制订科学有效的区域卫生规划[18-19]。

3.3 非营利性医院相对效率较高，营利性医院应追求差异化发展

2013—2017年非营利性医院的综合技术效率和纯技术效率均大于营利性医院，这意味着北京市非营利性医院的管理水平和资源的利用程度均高于营利性医院。北京市医疗资源极其丰富，大量公立三甲医院聚集，医疗技术水平较高，导致营利性医院生存空间小，发展困难。在这种情况下营利性医院更应该着重提高管理效率，建立现代化的医院管理制度，转变管理模式，重视建立人才战略及医疗质量的提升[20]。在营利性医院中，综合医院的综合技术效率和纯技术效率都是最低的，因此应着重打造特色专科，发展“大专科、小综合”的模式，与非营利性医院差异化发展[21]。而在非营利性医院中，中医类的综合技术效率和纯技术效率最好，提示中医类的服务需求较大，在现有规模下资源利用会更充分，大部分非营利性医院可尝试向中医方向发展。

3.4 营利性医院应聚焦郊区，探索集团式发展

由于北京市的优质医疗资源大部分聚集在城区，这也给位于郊区的营利性医院带来了发展空间。位于郊区的营利性医院在综合技术效率和纯技术效率方面均好于非营利性医院。同时，虽然非营利性医院综合技术效率和纯技术效率较高，但是营利性医院达到DEA有效数量的占比却更高，这提示营利性医院的经营效率可能两极分化较严重，个体水平不一[22]。因此营利性医院可探索有效的集团化发展，形成规模，避免单一个体经营，从而提高资源利用效率[23]。同时建立明确的品牌经营战略，大胆吸收和借鉴企业经营管理思想，引进国外先进医院管理模式及管理经验，强化科学管理、质量管理理念，集中采购医疗器械及药品以降低成本，提高整体运营效率，提高市场竞争力[24-25]。

3.5 非营利性与营利性医院全要素生产率改善驱动因素不同，应根据具体情况精准提升效率

结果显示，营利性医院全要素生产率增幅较之非营利性医院更大，且无论按何种分类方式，均有同种趋势。但引起其增加的主要驱动因素存在差异，总体来看营利性医院全要素生产率增加是由于技术的进步和资源利用有效性的增加，非营利性医院全要素生产率的增加主要来自医院管理水平的提升。分析营利性医院全要素生产率增加的原因，一方面，政策的激励为其提供支持和技术创新源动力[26]，另一方面，社会办医监管的逐渐完善对其整体规模和单体规模也有所影响[27]。非营利医院则由于现代医院管理制度的建立，促使其在绩效、后勤等管理上不断改革。不同分类依据中，促进其全要素生产率增长的主要原因也有所不同，所以在改进效率时，应该根据区域卫生资源的资源配置发展规划制订更加精准的改进方法。