超声内镜下辅助腹腔镜切除治疗胃肠道黏膜下肿瘤的临床效果

张作君 彭 涛

河北北方学院附属第一医院内镜中心，河北张家口 075000

胃肠道黏膜下肿瘤（SMT）属于一种临床常见的胃肠道疾病，虽具有较高的发病率，但大部分患者均属于良性病变，仅有15%左右的患者为恶性病变，不过随着病灶的增大，部分SMT患者存在出血、梗阻及转移的症状，对患者的健康产生不利的影响[1-2]。因此为避免患者病情的进一步加重，需及时给予患者手术治疗。腹腔镜手术属于一种微创手术方式，与常规的开腹手术比较，具有创伤较小、术后疼痛较轻、胃肠功能恢复更快等特点[3]。然经临床实践发现[4]，该方式因无法直接用手触碰瘤体，当其体积较小或位置较偏时难以进行有效的定位进而转为开腹治疗，无形之中增加患者的痛苦。而随着超声内镜（EUS）技术的日益普及，SMT的检出率大幅提高，该技术不仅可以清楚地展现患者体腔内各组织的形态，还可以对其病灶进行实时扫描，通过与腹腔镜的联合使用可以取长补短，充分发挥各自的优势[5-6]。基于此，本研究探讨双镜联合使用的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2020年5月河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）收治的100例SMT患者为研究对象。依据手术方法，将其分为对照组和研究组，每组50例。纳入标准：①符合《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）》[7]中关于SMT的诊断标准；②经内镜和病理检查确认患者肿瘤源于胃肠道黏膜下层；③所有患者均在知情的前提下参与本研究，已签署相关知情文书。排除标准[8]：①无法进行EUS辅助治疗或存在腹腔镜手术禁忌证；②年龄＞70岁；③并发严重的脑、心、肺等重要脏器病变；④多发性肿瘤；⑤患有腹腔镜手术和EUS检查禁忌证或凝血功能障碍。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 采用日本生产的Olympus GIF-H290、H260Z、HQ290型电子胃镜和Olympus EV-290超声主机，超声微探头2R（12 mHz）及3R（20 mHz），EUS图像处理装置EU-ME1。腔镜：Olympus-腹腔镜系统和摄像系统-S190。

1.2.2 手术方式 对照组采用腹腔镜手术治疗，患者全麻后协助患者取仰卧位，建立气腹，常规四孔法进入腹腔，维持气压在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），定位病灶后，游离周围组织，切除病灶。对于生长在腔外的病灶则进行楔形切除；对于由贲门延伸至胃底的病灶则进行胃肿瘤外翻切除术，不做淋巴结清扫，对病灶组织进行病理检查，确定肿瘤的性质。

表1 两组一般资料比较

研究组采用EUS下辅助腹腔镜切除治疗，具体操作包括：协助患者取仰卧位，给予患者气管插管及全麻。在手术开始前，并排摆放腹腔镜和胃镜主机，内镜助手站在患者的头部，将内镜口垫放置在气管插管的咬口旁，在内镜的直视下插入胃镜，并且通过胃镜检查患者的上消化道，确定病灶的具体位置，同时结合EUS探查病灶地侵犯范围和浸润深度。然后再内镜的直视下对病灶注射美兰色素，而腹腔镜手术则对注射区域进行钳夹，在患者的腹腔内与胃镜确认病灶位置后，利用缝线进行牵拉，将其视为肿瘤定位的标记，随后利用腹腔镜进行壁外剥离，而EUS辅助观察肿瘤的层次，确保肿瘤切除的完整性，切除的标本快速性冰冻切片进行病理检查。

1.3 观察指标

分别于患者手术前和手术治疗1个月后（治疗后）进行胃肠黏膜功能检查，抽取患者空腹时的静脉血液3 mL，选用赛默飞世尔微量离心机Scientific Sorvall Legend Micro 17R（沪械注准：20182400073）进行离心处理（离心速度为3500 r/min、离心时间为15 min，离心半径为8 cm），分离血清后置于-20℃冰柜中保存待查，采用上海酶联生物科技有限公司研发的人胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒（货号：ml037658）、PGⅡELISA试剂盒（货号：ml037635）和人胃泌素17（G-17）ELISA试剂盒（货号：ml037633）测定患者PGⅠ、PGⅡ、胃蛋白酶原比值（PGR）和G-17的水平[9]。另外详细记录两组的治疗情况，主要包括手术中切口长度、手术时长、术中失血量和住院总时长；同时记录两组术后并发症的发生情况[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后胃肠黏膜功能比较

治疗前，两组PGⅠ、PGⅡ、PGR和G-17水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，两组PGⅠ、PGR水平高于治疗前，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；两组PGⅡ、G-17水平低于治疗前，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后胃肠黏膜功能比较（）

表2 两组治疗前后胃肠黏膜功能比较（）

注：t1值、P1两组治疗前比较；t2、P2值两组治疗后比较。PG：胃蛋白酶原；PGR：胃蛋白酶原比值；G-17：胃泌素-17

2.2 两组临床指标比较

研究组切口长度、术中失血量小于对照组；手术时长、住院总时长短于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组临床指标比较（）

表3 两组临床指标比较（）

2.3 两组并发症比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

近年来，伴随着医疗技术的不断发展，内镜技术和腹腔镜技术在临床均得到广泛的应用，在多种胃肠道疾病的治疗中也发挥显著功效[11]。但临床研究发现[12-14]，腹腔镜在实际运用的过程中缺少精细的触觉反馈，在手术过程中存在对病灶定位不准确的缺陷；而内镜则可以有效弥补这一缺陷。其中消化内镜可以通过色素染色确定病变范围，而EUS则可以清晰地展现病变的深度，并且借助在内镜下的电切、电凝、套圈结扎、黏膜剥离术、黏膜切除术和内镜隧道技术等多种方式完整地切除病灶进行病理检查，在确定病变性质方面准确性更高[15]。另外使用内镜进行病灶切除可将切除深度达到浅层固有肌层，减少肿瘤病灶的残留，降低疾病的复发率，但是对于体积较大的良性病灶，单纯使用内镜切除的方式仍会存在病灶切除不完整、手术时间较长，并发症发生风险较高等劣势，在此基础上联合腹腔镜治疗则可以达到优势互补，有效切除胃肠道巨大的良性病灶[16-17]。基于此，本研究选取100例SMT患者展开研究，探讨EUS联合腹腔镜治疗的临床效果。

表4 两组并发症比较[例（%）]

SMT属于一种特殊的肿瘤类型，最常见的是胃间质瘤，该疾病在发病早期阶段缺乏特殊的临床表现，只有部分病灶直径在2 cm以上的患者会出现进食梗阻的现象[18]。并且经临床研究发现[19-21]，对于瘤体直径在5 cm以下的患者，在经过CT、EUS检查后无坏死、出血、边界不清等症状后可直接通过内镜切除，而腹腔镜手术则更适用于瘤体直径在2 cm以下、向腔内生长的患者。然而对于贲门或胃底黏膜下直径在2 cm以上的肿瘤无论是单独采用EUS治疗，还是单独采用腹腔镜治疗均存在一定的劣势，例如单纯使用腹腔镜治疗难以对瘤体进行精确的定位，容易破坏胃部的正常结构，增加吻合口狭窄、腔内出血等并发症，若患者病灶发生在胃前壁则会直接影响手术操作；而单独使用EUS治疗则会存在难以控制出血、瘤体剥离困难等问题，影响患者的穿孔缝合，延长患者的手术时间等[22]。因此本研究提倡将腹腔镜和EUS联合使用，可以有效拓展SMT患者的手术范围。本研究结果显示，研究组切口长度、术中失血量小于对照组；手术时长、住院总时长短于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。提示双镜联合的治疗方式可以有效保障手术治疗的顺利开展。究其原因可以发现，EUS和腹腔镜联合使用可以对SMT患者的病灶进行准确定位，充分暴露手术视野，确保病灶组织及其边缘均在医师可操作的范围内，而且在腹腔镜的监视下，可以有效预防手术过程中穿孔和出血症状的发生，而EUS辅助可以对手术残端进行检查，尽最大可能保障胃壁的完整性，因此双镜联合使用可以在快速、完整切除病灶的同时，有效控制患者的出血情况，减少术后并发症的出现[23]。

另外，在患者术后为保障其治疗的安全性，仍需加强患者术后的相关护理干预。患者术后卧床12 h，禁食24 h，术后第3天给予适量流质食物，之后再逐渐过渡到半流质、软食和正常饮食。同时叮嘱患者术后15 d内禁止剧烈运动，密切监测生命体征，适当抬高腿部，促进下肢静脉血液回流，预防静脉血栓的形成，并且适当给予患者一定的疼痛干预，从而避免引发患者机体的应激反应[24-26]。本研究结果显示，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。除此以外，本研究还发现，治疗后研究组胃肠黏膜功能各指标改善情况优于对照组，推测其原因可能与手术过程中对病灶的精确定位有关，可以避免切除过多的正常组织，在保障微创治疗效果的同时保障患者治疗的安全性，促进患者尽早康复。

综上所述，对SMT患者开展腹腔镜和EUS联合治疗有助于发挥彼此在手术治疗方面的优势，充分遵循精确定位、精准切除和最小创伤的宗旨，在保障患者治疗效果的同时，促进患者尽早恢复，临床治疗优势显著，值得推广实施。