手术时机选择对老年髋部骨折预后的影响

卓泽铭 邢 势 王和杰 陈立喜 王 源

中南大学湘雅医学院附属海口医院骨科医学中心，海南海口 572000

髋部骨折作为骨科多发病，通常是由交通事故或者外伤等因素造成，其中老年人群的发生率较高，主要是因为老年人的骨量较低，骨脆性增加，运动功能明显衰退，从而导致骨质疏松性骨折的患病率较高，成为髋部骨折的高风险人群[1-2]。目前临床治疗方案以手术为主，虽然能够有效缓解病情，改善相应症状，但有报道指出[3]，老年髋部骨折患者通常年龄较大，且基础疾病较多，导致预后较差，术后1 年的病死率达到20%～40%，受到重点关注。虽然临床已证实手术疗法的价值，但临床学者在手术时机的选择上存在较大争议，其中部分学者提出尽早治疗可减少术后康复时长，缩短卧床时间，促进康复进展；但另有部分学者则认为老年患者合并症较多，术前需要较长时间准备[4-5]。因此，本研究选择中南大学湘雅医学院附属海口医院（以下简称“我院”）纳入的老年髋部骨折患者作为观察对象，比较骨折后48 h 之内与骨折后48～72 h 之内实施手术的价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年3 月—2019 年4 月我院纳入的112 例老年髋部骨折患者作为观察对象，依据手术时机将其分成研究组和对照组，每组各56 例。研究组男30 例，女26 例；年龄63～80 岁，平均（72.23±1.03）岁；股骨颈骨折14 例，转子下骨折10 例，股骨头骨折13 例，髋臼骨折8 例，其他11 例；对照组男29 例，女27 例；年龄63～82 岁，平均（72.51±1.11）岁；股骨颈骨折15 例，转子下骨折9 例，股骨头骨折15 例，髋臼骨折7 例，其他10 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准[6]：①均符合疾病的临床诊断标准，并经过影像学等检查确诊；②具有手术适应证，且ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级。

排除标准[7]：①存在手术禁忌证或者麻醉药物过敏史；②属于病理性骨折；③凝血功能异常、肝肾疾病、严重心脑血管疾病、高能量损伤或严重并发症。

1.2 方法

所有观察对象入院后，协助其完成各项检查，并依据其具体骨折类型与身体状况选择髋关节置换术或者内固定术，例如移位较小的股骨颈骨折患者可选择空心钉固定，而移位较为明显者，可选择关节置换术。同时依照患者要求及麻醉医师的经验，选择适宜的麻醉方案，在患者无禁忌证的情况下，首先选择椎管内麻醉，其次可考虑神经阻滞麻醉或全身麻醉等。同时在手术后，由专业康复师指导功能锻炼，并给予随访。两组术前准备、手术方案、术后康复锻炼等均相同。其中研究组在骨折后48 h 之内实施手术，对照组在骨折后48～72 h 实施手术。

1.3 观察指标

记录两组出血量及手术、住院与骨折愈合时长，观察所有观察对象的并发症（血管神经损伤、肺部感染、骨不愈合）发生率，测定手术前后两组的髋关节屈曲、外展活动度，并进行视觉模拟评分（VAS）、髋关节功能（Harris）评分、生活质量（QOL）评分、临床症状积分调查，随访1 年，记录两组死亡率，比较两组手术结果。

VAS[8]：0 分为无痛；1～3 分为轻度，能够忍受；4～6 分为中度，尚可忍受；7～10 分为剧烈，难以忍受。

Harris 评分[9]：主要对患者髋关节功能进行评价，满分100 分，＞80 分为良好，70～80 分为尚可，＜70 分为差。

QOL 评分[10]：主要对患者生活质量进行评估，每项目满分60 分，≤20 分为极差，21～40 分为一般，41～50 分为较好，51～60 分为良好。

临床症状积分[11]：主要对患者疼痛、肿胀、功能受限的严重程度进行评价，0 分为无症状，1 分为轻度，2 分为中度，3 分为严重，需要尽快接受治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时长比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），研究组出血量少于对照组，且住院、骨折愈合时长均短于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生率比较

研究组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

表2 两组并发症发生率比较

2.3 两组手术前后髋关节活动度、VAS、Harris 评分比较

术前两组各项指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后两组髋关节屈曲、外展活动度、Harris 评分均较术前升高，VAS 较术前降低，且研究组髋关节屈曲、外展活动度、Harris 评分高于对照组，VAS 低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

2.4 两组手术前后临床症状积分比较

术前两组各项临床症状积分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后两组疼痛、肿胀、功能受限评分均较术前降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表4。

2.5 两组手术前后QOL 评分比较

术前两组QOL 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后，两组各项QOL 评分均较术前升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表5。

2.6 两组预后比较

研究组术后1 年的死亡率为3.57%（2/56），明显低于对照组的14.29%（8/56），差异有统计学意义（χ2=3.953，P ＜0.05）。

表3 两组手术前后髋关节活动度、VAS、Harris 评分比较（）

表3 两组手术前后髋关节活动度、VAS、Harris 评分比较（）

注：与本组术前比较，*P ＜0.05。VAS：视觉模拟评分；Harris：髋关节功能

表4 两组手术前后临床症状积分比较（分，）

表4 两组手术前后临床症状积分比较（分，）

注：与本组术前比较，*P ＜0.05

表5 两组手术前后QOL 评分比较（分，）

表5 两组手术前后QOL 评分比较（分，）

注：与本组术前比较，*P ＜0.05。QOL：生活质量

3 讨论

髋部骨折作为骨折常见类型，随着社会老龄化程度的不断加深，我国老年髋部骨折的发生率日益增加，且致残率、致死率也随之升高，加上老年患者骨量与骨脆性降低，运动能力也明显降低，极易因为摔倒、坠落或交通事故等原因造成骨折[12-13]。骨折后即可出现不同程度的疼痛及肿胀，严重者甚至限制日常活动，直接影响机体健康，并降低生存质量[14]。其中非手术治疗的效果不理想，治疗后的死亡率可达到50%左右，因此临床建议以手术方案治疗老年髋部骨折，并成为首选治疗方案[15-16]。

目前临床已有较多报道证实了手术治疗老年髋部骨折的价值，但对手术时机的选择尚未有统一定论，主要是因为老年患者自身基础条件差，合并症较多，加上生理储备较差，而手术仍属于应激源，若未对患者合并症进行控制，早期手术可能导致病情加重，甚至危及生命安全[17-19]。但另有学者则认为骨折后应立即实施手术，可明显缩短术后卧床时间，促进早日康复，减轻患者痛苦[20]。韦家志等[21]学者曾展开实验，选择80 例老年髋部骨折患者，观察组在骨折后48 h 内，及对照组在骨折后48～72 h 实施手术，结果显示观察组术中出血量少于对照组，住院与骨折愈合时长均短于对照组，与本研究结果一致。另外王晓伟等[22]学者选择814 例老年髋部骨折患者进行实验，结果发现早期手术组术后1 年的死亡率（5.3%）明显低于晚期组（14.2%），与本研究结果较为相似，进一步证实尽早手术的价值。本研究结果显示：研究组并发症发生率、出血量及住院、骨折愈合时长均低于对照组（均P ＜0.05）。术前两组各指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），术后两组髋关节屈曲、外展活动度、Harris 评分均较术前升高，VAS、临床症状积分内较术前降低，且研究组髋关节屈曲、外展活动度、Harris 评分、QOL评分均高于对照组，VAS、临床症状积分均低于对照组（均P ＜0.05）；研究组术后1 年的死亡率低于对照组（P ＜0.05），提示研究组疗效突出，能够控制疾病进展，促进骨折快速愈合，明显改善髋关节活动能力，提升生存质量，减低病死率。随着年龄不断增长，老年人群的器官代偿能力明显衰退，其合并基础疾病的风险也随之升高，因此治疗难度更高。若推迟患者手术时间，痛苦时长明显延长患者，进一步增加了创伤与疼痛带来的刺激，可导致预后较差，不利于病情快速康复，因此建议临床应尽早开展手术，为预后提供保障[23-26]。

综上所述，老年髋部骨折患者应尽早实施手术治疗，可快速减轻疼痛，增强髋关节功能，促进相关症状消失，缩短住院时长，促进骨折愈合，但针对病情严重且机体状态较差者，应谨慎考虑手术时机。