经胸锁乳突肌肌间入路及经颈白线入路手术治疗单侧甲状腺结节的效果比较

蔡保中

新华医疗集团新华医院普外科，安徽淮南 232052

甲状腺结节是临床多发病症，以单侧甲状腺结节最为常见[1]。甲状腺结节可由甲状腺炎症、正常甲状腺组织过度增生、放射暴露史、遗传、缺碘等多种病因引起，肥胖、微量元素硒的缺乏是引发此病的潜在因素。在大多情况下，患者无任何症状，且甲状腺功能正常，部分患者可触摸到颈部前方的结节[2]。甲状腺结节有良恶性之分，良性占大多数，可通过手术治愈，而晚期病变者则需积极的进行综合治疗，以避免癌细胞的转移[3-5]。目前，甲状腺结节的治疗方式以手术为主，但采取何种方式入路仍是临床重点关注的问题。为此，本研究分析了采取经胸锁乳突肌肌间入路及颈白线入路术治疗单侧甲状腺结节的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2020 年4 月新华医疗集团新华医院收治的80 例单侧甲状腺结节患者，按手术方式将其分为观察组和对照组，每组40 例。纳入标准：临床检查确诊为单侧甲状腺结节。排除标准：①临床资料残缺；②侧颈淋巴结转移；③甲状腺切除术后复发；④不能主动配合本研究。观察组男14 例，女26 例；年龄25～66 岁，平均（44.96±6.55）岁；结节直径8～35 mm，平均（21.49±4.34）mm。对照组男15 例，女25 例；年龄27～68 岁，平均（47.49±6.64）岁；结节直径8～45 mm，平均（22.72±4.31）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。患者及家属对本研究知情，且本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予经颈白线入路术治疗。具体步骤：①患者取仰卧位，软枕垫高肩部，行全身麻醉；②根据甲状腺肿块大小，做弧形切口（5～9 cm），将皮肤、皮下组织、颈阔肌切开，再将上下皮瓣分离，向上直至甲状软骨，向下直至胸骨，向外直至胸锁乳突肌的内侧缘。后将颈白线切开，分离至甲状腺外科被膜，带状肌向一侧牵拉，使得甲状腺组织得以暴露，处理甲状腺中静脉及上下极血管，切除甲状腺单侧叶。此外，注意术中保护喉返神经及甲状旁腺的神经。将术中病理样本进行常规冷冻病理检查，如为甲状腺乳头状癌，再对同患侧的淋巴结进行中央区清扫。术后，放置引流管，进行止血，并对手术切口进行逐层缝合。

观察组给予经胸锁乳突肌肌间入路术治疗。具体步骤：①以胸锁乳突肌肌间处为切口内点，根据肿块的大小将切口向后延长（4～6 cm），行全身麻醉，取颈后仰卧位；②将颈阔肌、皮肤切开，再将胸锁乳突肌肌间分离，在颈鞘前方显露甲状腺后外侧，离断甲状腺中静脉，暴露识别分离并保护喉返神经、上位甲状旁腺定位喉上神经外支游离环甲间隙，离断甲状腺上极血管，原位保留下位甲状旁腺，离断峡部，切除甲状腺腺叶。将术中病理样本进行常规的冷冻病理检查，如为甲状腺乳头状癌，再对同患侧的淋巴结进行中央区清扫。术后，放置引流管，进行止血，并对手术切口进行逐层缝合。

1.3 观察指标

比较两组手术情况；两组患者术后均进行3 个月的随访，观察其疼痛评分及并发症发生情况。

疼痛评分采用视觉模拟评分法[6]：无痛（1 分）；疼痛适中（＞1～3 分）；疼痛感明显（4～6 分）；极度疼痛（7～10 分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组手术及住院时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P >0.05）；观察组切口长度短于对照组，差异有高度统计学意义（P <0.01）。见表1。

表1 两组手术情况比较（）

表1 两组手术情况比较（）

2.2 两组术后疼痛评分比较

观察组术后疼痛评分为（2.33±0.15）分，低于对照组的（2.64±0.16）分，差异有高度统计学意义（t=8.939，P ＜0.01）。

2.3 两组术后并发症比较

观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

甲状腺结节是由于局部细胞生长异常，而导致甲状腺内出现组织结构异常的团块，是临床多发病症[7-9]。此病在各年龄段的人群中均可见到，有报道指出[10]，男性甲状腺结节的发病率远远低于女性，比例约为1∶3，且患者的年龄与发病率呈正相关。甲状腺结节的发病因素较多，结节多为良性，治疗效果较好；而对于恶性甲状腺结节患者而言，尽早采取有效的治疗，也可以获得满意的疗效。近年来，随着经济的发展及医疗技术的不断完善，甲状腺疾病的诊断率也有所提高[11-14]。因此，选取何种治疗方法来改善患者的近远期预后，成为临床重点关注的问题。

手术是治疗甲状腺结节的重要方式。目前，腔镜甲状腺手术发展很快，有胸乳入路、经腋窝入路、经口入路等多种方式，但腔镜下手术也存在一些并发症，如高碳酸血症、皮下气肿、纵膈气肿、皮下积液、皮肤损伤、颈胸部皮肤不适感等[15]。因此，不同入路有各种不同的适应证，学习曲线长，开展有一定的局限性。传统开放性甲状腺手术在颈部留有瘢痕，而经颈白线入路术治疗，操作简单，甲状腺组织易暴露，但此手术方式的暴露范围大，且术后粘连情况明显，影响治疗效果[16-20]。经胸锁乳突肌肌间入路术不会分离筋膜间隙及带状肌，甲状腺从侧方暴露并切除，因此，患者术后不会出现颈前区组织粘连的情况[21]。本研究分别采用两种不同入路方式对患者进行治疗，结果显示，两种入路方式均不会增加手术风险、延长住院时间，但实施经胸锁乳突肌肌间入路患者术后疼痛评分明显较低，且其术后并发症发生率为5.0%，明显低于经颈白线入路术治疗患者（20.0%）。分析其原因在于：经胸锁乳突肌肌间入路是一种改善型颈部手术方式，避免了颈前区各层次组织粘连、降低喉气管结构的活动[22]。采取锁骨上切口，有衣领的遮挡，避免切口瘢痕增生视觉冲击感，影响美观。切口位于颈部一侧，其后有带状肌保护，减少切口应力，减少了疤痕增生因素[23-24]。

此外，经胸锁乳突肌肌间入路手术，从外侧暴露甲状腺，处理中静脉，暴露喉返神经，处理甲状腺上下极，调整了操作步骤，需重新学习颈部解剖，且操作空间相对较小，给一助带来困难，对术中灯光有一定要求，对侧不能暴露，应用有一定局限性，有条件可以借助超声刀处理上下极血管。此入路在颈部处理与经腋窝入路腔镜下甲状腺手术步骤相同，可以作为腔镜下经腋窝甲状腺手术做铺垫，本研究证明该入路在美容和改善颈前区不适方面具有优势[25-29]。

综上所述，经胸锁乳突肌肌间入路不需特殊设备，操作安全，能减轻患者的疼痛感，对患者颈前区功能保护方面有明显优势，且并发症少，值得临床推广使用。