腹腔镜下保留神经平面广泛子宫切除术治疗宫颈癌患者的疗效及安全性分析

张莹莹

鹤壁市人民医院妇产科，河南 鹤壁 458030

宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤，近年来发病率有上升趋势，对于早期宫颈癌患者实施积极的手术干预有望达到治愈。广泛子宫切除术是治疗宫颈癌的有效术式，可根治宫颈癌，但由于造成生殖系统完整性破坏，易损伤盆腔自主神经，导致术后出现膀胱功能障碍、性功能障碍等并发症，不利于术后恢复及生活质量改善。有学者指出，行腹腔镜下广泛子宫切除术时保留盆腔自主神经有助于降低手术损伤，对预防术后膀胱功能障碍有积极作用［1］。本研究选取医院宫颈癌患者，旨在分析腹腔镜下保留神经平面广泛子宫切除术的安全性，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取鹤壁市人民医院2018年6月—2020年2月宫颈癌患者77例，其中38例行腹腔镜常规广泛性子宫切除术为对照组，另39例行腹腔镜下保留神经平面广泛子宫切除术为观察组。对照组年龄44～65岁，平均年龄（54.38±4.93）岁；体质量指数22.5～26.1 kg/m2，平均（24.08±0.61）kg/m2；鳞状细胞癌23例，非鳞状细胞癌15例；FIGO分期：Ⅰb1期25例，Ⅰb2期13例。观察组年龄43～66岁，平均（54.69±5.01）岁；体质 量 指数22.2～26.6 kg/m2，平均（24.19±0.66）kg/m2；鳞状细胞癌22例，非鳞状细胞癌17例；FIGO分期：Ⅰb1期23例，Ⅰb2期16例。2组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

（1）纳入标准：经病理学检查确诊为宫颈癌；符合子宫切除术指征；患者知情本研究并签署同意书。（2）排除标准：肿瘤远处转移；合并血液系统疾病；已进行放化疗干预。

1.3 方法

（1）对照组行腹腔镜常规免举宫广泛性子宫切除术：取平卧位，全麻，常规消毒铺巾，建立人工气腹，宫底行八字缝合，留有线圈，持针器钳夹线圈，根据手术需要摆动子宫方向，清扫淋巴结，子宫旁动脉及静脉、结扎切断，常规游离阴道后壁，分离子宫周围韧带，游离子宫，切断阴道旁组织及直肠韧带，切开阴道后切除子宫，取出标本。（2）观察组行腹腔镜下保留神经平面免举宫广泛子宫切除术：取平卧位，全麻，常规消毒铺巾，建立人工气腹，宫底行八字缝合，留有线圈，持针器钳夹线圈，根据手术需要摆动子宫方向，清扫淋巴结，子宫旁动脉及静脉、结扎切断，阴道后壁游离后切断宫骶韧带，注意保留腹下神经；下腹下神经膀胱支分离，切断神经丛子宫支，注意避开T字形神经丛（包括下腹下神经、盆腔内脏神经、腹下神经及膀胱支），钳夹阴道旁组织至合适长度；分离子宫周围韧带（包括膀胱宫颈韧带、宫骶韧带、宫主韧带），子宫游离并下推膀胱，切断阴道旁组织及直肠韧带，穹窿下3 cm左右环形水平切开阴道，子宫切除后取出。

1.4 观察指标

（1）统计术中失血量、手术时间、首次下床时间、术后引流量、住院时间。（2）比较2组术后7 d尿流动力学，包括最大排尿量、残余尿量、膀胱容量（初始尿意、强烈尿意）。（3）比较2组术后并发症发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

两组术中失血量、首次下床时间、术后引流量、住院时间比较均无明显差异（P＞0.05）。观察组手术时间较对照组长（P＜0.05），见表1。

表1 手术相关指标（±s）

表1 手术相关指标（±s）

组别观察组（n=39）对照组（n=38）tP术中失血量（ml）137.52±16.33 140.19±15.64 0.732 0.466手术时间（min）151.41±12.97 109.66±10.73 15.369＜0.001首次下床时间（d）4.36±0.94 4.42±0.98 0.274 0.785术后引流量（ml）73.19±9.53 71.68±9.27 0.705 0.483住院时间（d）9.92±2.54 10.21±2.63 0.492 0.624

2.2 尿流动力学

观察组最大排尿量、残余尿量、膀胱容量（初始尿意、强烈尿意）均小于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 尿流动力学（±s） ml

表2 尿流动力学（±s） ml

组别观察组（n=39）对照组（n=38）tP最大排尿量257.34±36.11 197.43±28.19 8.101＜0.001残余尿量64.22±8.45 93.07±10.58 12.239＜0.001初始尿意膀胱容量243.17±26.54 318.25±30.37 11.560＜0.001强烈尿意膀胱容量461.27±41.92 577.05±49.38 11.102＜0.001

2.3 术后并发症发生率

观察组术后出现尿失禁1例，尿潴留1例，盆底肌功能障碍1例；对照组术后出现尿失禁3例，尿潴留2例，盆底肌功能障碍3例，性功能障碍1例，尿痛1例。2组比较，观察组术后并发症发生率7.69%（3/39）低于对照组26.32%（10/38）（χ2=4.757，P=0.029）。

3 讨论

广泛性子宫切除术式治疗宫颈癌的有效术式，对改善患者预后、延长生存期有明显有效果，数据显示，广泛性子宫切除术可显著提高宫颈癌患者5年生存率［2］。但临床经验表明，广泛性其中切除术会造成盆腔自主神经损伤，导致术后出现膀胱功能、性功能障碍，降低患者生活质量［3］。该术式造成盆腔自主神经损伤原因在于子宫主韧带、膀胱宫颈韧带、宫骶韧带切断时会损伤盆腔内脏神经、腹下神经丛及膀胱支。腹腔镜技术具有微创优势，可放大术野，通过腹腔镜行免举宫广泛性子宫切除术可进行精细解剖，识别、保留盆腔神经，为广泛性子宫切除术保留神经平面提供技术支持［4-5］。

腹腔镜下保留神经平面免举宫广泛子宫切除术由近心端线外侧推，自索状部寻找盆腔神经、游离腹下神经从及膀胱支，确保切除方位理想的同时保护盆腔神经，从而降低盆腔神经损伤。本研究中两组术中失血量、首次下床时间、术后引流量、住院时间比较均无明显差异，但观察组手术时间较对照组长，表明腹腔镜下保留神经平面免举宫广泛子宫切除术在手术时间方面不具有优势，但对患者术中失血量、术后恢复影响较小。腹腔镜下保留神经平面免举宫广泛子宫切除术手术时间延长原因在于术中需保护盆腔神经，盆腔神经丛分离具有一定难度，分离时需仔细辨认导致耗时增加。

直肠损伤会造成肛门及直肠功能异常，且长时间手术及术后置管易造成膀胱及尿道周围交感神经损伤，导致膀胱肌麻痹、松弛，形成膀胱功能障碍。相关研究指出，年龄、绝经、留置尿管时间、便秘等均为全子宫切除术后盆底功能障碍危险因素，通过积极干预有助于降低其发生率［6］。本研究中术后7 d观察组最大排尿量、残余尿量、膀胱容量（初始尿意、强烈尿意）均小于对照组，提示腹腔镜下保留神经平面免举宫广泛子宫切除术有助于加快术后膀胱功能恢复。与张灿英等［7］研究结果一致。其原因在于广泛性子宫切除术需涉及宫骶韧带、宫主韧带及圆韧带、阔韧带等，易造成盆腔神经损伤，损坏盆腔细微结构，中断神经传导，提高术后并发症发生率。而腹腔镜下保留神经平面免举宫广泛子宫切除术充分利用腹腔镜摄像系统确保手术视野清晰，便于定位病变位置与周围神经解剖关系，可避免切断腹腔重要神经，降低膀胱及交感神经损伤，在确保手术效果的同时提高手术安全性。另外，观察组术后并发症发生率较对照组低，提示腹腔镜下保留神经平面免举宫广泛子宫切除术有助于减少术后并发症。但需要指出，腹腔镜下保留神经平面免举宫广泛子宫切除术具有较长学习曲线，对术者盆腔神经解剖结构熟悉度要求较高。

综上，腹腔镜下保留神经平面免举宫广泛子宫切除术可保护盆腔自主神经，治疗宫颈癌患者可保护膀胱功能，减少术后并发症，安全可靠。