中心性浆液性脉络膜视网膜病变的中西医治疗进展

孙思雨，刘静霞

1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；

2.黑龙江中医药大学附属第一医院眼科，黑龙江 哈尔滨 150040

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）是一种以神经上皮层或RPE浆液性脱离，后极部类圆形区视网膜神经上皮下透明液体积聚为特点的常见眼底病之一［1］。多发于中青年人，男性多于女性，大多单眼发病，易复发，有自限性。虽然普通CSC患者在几个月内自行消退，但部分患者可进展为慢性CSC，慢性及反复发作可致光感受器变性和RPE萎缩，出现黄斑区长期浆液性脱离，视细胞外节与视网膜色素上皮细胞绒毛突的生理嵌合很难恢复正常，且病程越长，视功能恢复越不理想，出现黄斑囊样变性、视网膜变薄、脉络膜新生血管等，最终致视力永久性丧失［2-3］。由于迄今为止CSC的发病机制尚不确切，临床上针对慢性CSC西医多为观察病情、对症干预，并无特效治疗手段［4-5］。针对慢性中浆的治疗与研究一直是眼科领域的一大重点与难点，近年来眼科医生努力尝试从中医上寻找对CSC，尤其是迁延复发的慢性CSC的治疗药物及方法，采用中西医结合治疗，争取有效减少CSC的复发，取得了一定进展，综述如下。

1 西医治疗

1.1 药物

本病早期尚无特效的药物，常给予患者一些营养支持剂治疗，如维生素C、维生素B1、路丁、地巴唑、肌酐等，部分患者4～6个月后好转，但仍有患者迁延不愈病情加重对视力造成严重损害［5］。

依普利酮作为治疗慢性CSC的新药物，最早文献报导［6］应用依普利酮对两名慢性CSC患者进行了有效治疗，降低了患者的视网膜下液水平，且疗后追踪5个月无复发，指出依普利酮可能是该病的一种有前景的治疗方法。Petkovsek等［7］认为以往的研究规模小，随访时间短，于是回顾性分析了在单一机构2012年到2018年被诊断为慢性CSC以及随访超过6个月的应用依普利酮治疗的患者，结果显示依普利酮的有益作用发生在第一年内，且只有少数病人完全康复。目前的研究表明依普利酮仅对少数CSC患者有益处，在治疗慢性CSC中的确切作用仍存在争议［8］。此外，依普利酮的副作用较多，临床应用时需谨慎。

1.2 激光光凝

激光治疗基本原理为利用激光热效应破坏失代偿的RPE细胞和刺激周围正常RPE细胞增殖，形成新的脱色素的RPE细胞和新的RPE屏障功能，从而封闭渗漏点，是目前治疗CSC的主要方法，主要包括氩离子/氪离子激光疗法、经瞳孔温热疗法、光动力学疗法等［9］。

光动力学疗法（PDT）被认为较传统激光治疗具有良好远期疗效。国外学者［10］回顾在本院用维替泊芬PDT治疗的慢性CSC患者，并随访36个月，得出PDT治疗慢性CSC可获得良好的视力结果，以及平均5年的良好安全性结果，但并不能有效地减少复发率。石薇等［11］对30例 慢性CSC患者进行了微脉冲激光（SML）与PDT疗效的对比观察，疗后1个月时两组均有显著改善，且PDT组优于SML组。另有国外文献报告［12］将62例CSC患者中33例采用聚焦激光光凝治疗，29例采用PDT治疗，随访6个月，分析其最佳矫正视力、黄斑中心厚度、视网膜分辨率及复发情况，结果发现PDT较聚焦激光具有较好的早期分辨率且复发率低于聚焦激光。然而PDT系侵入性疗法，有潜在的副作用，且费用昂贵，不易广泛应用。

2 中医治疗

2.1 内治法

CSC早期体征主要为黄斑区水肿，水肿致视物变形、变暗，且水肿时间长短直接影响黄斑区视细胞的功能，现代医学尚无特效药物，中药对促进水肿吸收有良好效果，且无明显毒副作用［13］。朱成义等［14］用随机对照方法研究56例痰浊内蕴型CSC患者，对照组予复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁注射，治疗组加用黄斑水肿方（泽泻15 g、茯苓20 g、猪苓10 g、白术15 g、桂枝10 g、陈皮10 g、丹参15g、生黄芪20 g、柴胡10 g、半夏8 g）口服干预，其结果表明治疗组患者的视力和视野平均光敏感度均显著提高，黄斑中心凹厚度及黄斑中心区直径的总体积均显著降低，总有效率显著高于对照组。徐峰等［15］报告了一项口服中药丹芎明目片与口服西药（维生素C、维生素E、芦丁等）治疗CSC（103眼）的随机对照观察分析结果，随访1年，中药组（53眼）显效29眼、有效19眼、无效5眼，西药组（50眼）显效9眼、有效25眼、无效16眼，中药组总有效率（90.57%）明显高于西药组（68%）。可见中药治疗本病在提高视功能、防止复发方面已显露出独特优势，值得不断临床探索。相关文献报告了中成药、中药单方或根据患者分型分期治疗的疗效差异及各自优异［14-17］，但仍需进一步前瞻性、大数据的临床对照研究，为临床推广应用提供科学依据。

2.2 外治法

文献报告临床治疗CSC常用的中医外治法主要是针刺和中药离子导入法。针刺治疗眼病的疾病谱共涉及13类疾病47个具体病症，有效率为91.0%，具有疗效肯定、简便易行、安全等特点，对改善视野、视力具有较好效果［18-19］。崔培秀［20］用“小醒脑开窍”针刺法联合口服血府逐瘀胶囊治疗18例CSC患者，每疗程为10天，经治3个疗程时有效率77.78%，治愈率50.00%；完成6个疗程时有效率88.89%，治愈率77.78%。至1年后追访14例治愈患者均未复发。直流电药物离子导入是利用同性电流相互排斥，异性电流相互吸引的原理实现的，通过直流电电场的作用使药物直接进入人体，在临床上应用已有160多年的历史，近年来中药离子导入在眼科尤其是眼底病中的应用越来越广泛［21-22］。李桂珍等［23］将60例CSC患者随机分为两组，均采用丹参注射液眼部离子导入治疗，治疗组配用五苓散加减煎服，对照组配用银杏达莫及西药，观察证实治疗组平均视力提高的疗效较对照组更优。另有人［24］对30例CSC患者（33只眼）辨证采用五苓散加减联合眼周电控丹参注射液离子导入治疗，自身治疗前后比较结果显示患眼平均视力水平明显提高。提示中医药外治法可作为临床治疗CSC的实用有效手段。

3 中西医结合治疗

3.1 中医外治法联合西药治疗

越来越多的研究表明，单纯的西医治疗病情易复发且手术治疗存在一定的安全隐患及并发症；若只靠中医则不能迅速的控制病情，故宜采用中西医结合疗法改善病情，减少复发。朱文顺等［25］选取慢性CSC患者32例32眼，采用常规西药（服维生素C、复合维生素B，静脉滴注能量合剂）联合丹参注射液离子导入法治疗，同时回顾性分析24例24眼未采用丹参注射液离子导入法治疗者作为对照，两组资料统计学上无差异，结果治疗组总有效率（78.12%）高于对照组总有效率（54.16%）。朱海等［26］选择CSC患者64例（68眼），随机分为对照组和治疗组，对照组采用维生素C、肌苷、三磷酸腺苷等常规治疗，治疗组加用明目地黄胶囊和针刺疗法，4周后治疗组（治愈15例、好转16例、无效1例）疗效明显优于对照组（治愈8例、好转11例、无效13例）。

3.2 中药内治法联合激光治疗

近年来治疗CSC的临床文献报告常采用中药联合激光光凝治疗。张日新等［27］将70例CSC患者随机分为对照组及治疗组，均给予激光光凝治疗，治疗组加服苓桂术甘汤加减方，治疗4周、12周后两组视力、黄斑中心厚度均较治疗前改善，但治疗组改善更显著；随访期间治疗组复发1例，对照组复发4例。李雪丽等［28］对34例CSC患者随机分组进行口服葛芪复明中药联合577 nm微脉冲激光治疗与单用577nm微脉冲激光治疗的比较，观察治疗后1月最佳矫正视力、眼底照相、黄斑区OCT变化，结果微脉冲激光联合中药治疗总有效率（94.12%）明显优于对照组（76.47%）。一项60例CSC患者的随机对照研究报告［29］表明健脾利湿中药配合激光治疗视力及视敏感改善更为显著，且复发率（3.33%）明显低于西药对照组（20.00%）。赵文兵［30］将23例25眼随机分为两组均予口服维生素C、E、B1、B12，路丁，三磷酸腺苷和碘制剂等，对渗漏点距中心凹200μm以外者采用激光光凝，促进视网膜色素上皮层和视网膜下液的吸收，治疗组加用五苓汤加减，治疗组总有效率高于对照组，且随访6～12个月（平均9.4个月），对照组复发1例，治疗组无复发。证明了中西医结合治疗的有效性及优势。

4 总结与展望

CSC是一种脉络膜视网膜病变，因部分患者有自愈倾向，许多患者及医师对本病未予足够的重视，许多反复发作的慢性CSC患者得不到有效的医治，延误病情，甚至视功能损害无可挽回。虽然现代眼科诊查手段不断深入，但其发病机制仍未明确，西医治疗多为物理性或化学性的对症处理方法。激光光凝术是目前主要治疗方法，对促进渗漏的吸收、缩短病程、恢复视力有一定效果，但不能防止复发［30］，且激光治疗对操作者要求较高，靠近黄斑中心凹区域，如有操作不当则导致黄斑损伤。由于在眼底实施治疗需要非常高的技术水准，且很多患者并不接受在眼内进行物理治疗操作，故在CSC治疗上应不断探索可行有效的新方法。已有研究表明中西医结合治疗慢性CSC疗效显著，并能有效减少复发，但部分研究资料样本量有限缺乏对照性，且随访时间较短，需要进一步加强规范的循证研究。目前人们对中医治疗此病的认识较片面，在临床上要更加突出中医药治疗特色及优势，传统医学与现代医学有机地结合，针药并用，内外兼治，切实提高慢性中浆的临床疗效，减免复发。