血肿清除术联合去骨瓣减压术治疗急性硬膜下血肿的疗效观察及预后分析

刘建平，邵 峰，裴小卫

1.邓州市人民医院神经外科，河南 邓州 474150；2.邓州市人民医院内分泌肾病科，河南 邓州 474150

急性硬膜下血肿（ASDH）常继发于颅脑外伤，是由脑桥静脉或静脉窦撕裂、脑挫伤后的皮质血管破裂导致血液在硬膜下腔的集聚，占颅脑外伤血肿的10%～30%［1］，总体致死率高、功能恢复率低［2］。目前临床上ASDH多采取手术治疗，包括血肿清除骨瓣回纳术和血肿清除去骨瓣减压术。尽管上述两种手术方案在临床上已广泛开展，但ASDH的最佳手术方案尚未达成共识，世界各地手术的选取亦存在较大的差异［3］。本研究旨在比较血肿清除加去骨瓣减压术和血肿清除加骨瓣回纳术对ASDH的临床疗效及预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月—2020年5月邓州市人民医院诊治的120例急性硬膜下血肿患者作为研究对象。根据手术方式将其均分为研究组（血肿清除去骨瓣减压术）和对照组（血肿清除骨瓣回纳术组），每组各60例。纳入标准:（1）影像学检查明确诊断为急性硬膜下血肿；（2）急性硬膜外血肿由颅脑外伤引起，合并有头晕头痛、恶性呕吐、意识障碍等临床表现；（3）患者及家属自愿参加，知情同意本研究。排除标准:（1）合并胸腹部脏器多发伤、四肢骨折者；（2）自发性急性硬膜下血肿者；（3）凝血功能障碍者；（4）严重呼吸障碍者；（5）合并心血管、肝、肾等器质性疾病者。本研究经医院伦理委员会审核批准通过。

1.2 手术方法

患者在全麻条件下行标准脑外伤大骨瓣开颅手术清除血肿。手术切口开始于耳屏前颧弓水平，经耳廓上向后上方弧形延长至顶部正中线,然后向前至前额部发际内中线旁2～3 cm。常规穿孔，骨瓣大小约1 215 cm2。于颞前部切开硬脑膜后,再行T字型弧形切口，彻底清除血肿及坏死破碎脑组织并充分止血。生理盐水清洗创面后缝合硬脑膜，复位骨瓣，逐层关颅。去骨瓣减压术者,手术切口选择同前，骨窗形成后切开硬脑膜，清除血肿及坏死破碎脑组织后止血，最后缝合硬脑膜、去大骨瓣，逐层缝合头皮,包扎头部。术后患者带管送至神经外科监护室。

1.3 观察指标

（1）术前临床指标：包括患者的年龄、性别、术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔改变（异常改变为瞳孔对光反射迟钝、消失或者散大）、硬膜下血肿的厚度、中线移位距离、外伤至手术的时间。（2）术后临床指标及预后：术后监测患者第1、第3、第5天颅内压；术后并发症包括脑梗死、急性脑膨出、硬膜下血肿残留、迟发性颅内血肿、脑脊液漏、癫痫、脑积水、脑萎缩，并记录二次手术率；记录患者术后6个月预后情况、术后死亡率。预后评估格拉斯哥结局评分（GOS）［4］，1分表示死亡；2分表示处于长期持续植物生存状态；3分（严重残疾）表示生活不能自理，需他人照顾；4分（中度残疾）表示患者可独立生活，能在保护下工作；5分（恢复良好）表示尽管轻度残疾，但恢复正常生活和工作。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0统计学软件处理分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前临床指标比较

研究组中，男33例，女27例；年龄22～58岁，平均年龄（37.43±4.32）岁；入院时GCS评分：3～5分9例，6～8分39例，9～11分12例；瞳孔反射无反应者6例；急性硬膜下血肿厚度（1.65±0.70） cm；中线移位距离（1.15±0.75）cm；外伤至手术时间（5.23±2.45）h。对照组中，男31例，女29例；年龄23～59岁，平均年龄（38.10±5.02）岁；入院时GCS评分：3～5分7例，6～8分42例， 9～11分11例；瞳孔反射无反应者7例；急性硬膜下血肿厚度（1.71±0.58）cm；中线移位距离（1.19±0.67）cm；外伤至手术时间（5.70±1.92）h。两组患者年龄、性别、术前GCS评分、瞳孔改变情况、急性硬膜下血肿厚度、中线移位距离、外伤至手术时间等临床指标组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者术后颅内压比较

两组患者术后颅内压均较前下降；研究组颅内压值明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 两组患者术后并发症比较

研究组术后并发症明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者术后颅内压比较（±s） mmHg

表1 两组患者术后颅内压比较（±s） mmHg

组别研究组（n=60）对照组（n=60）tP术后第1 d 21.45±8.34 28.69±7.45-5.015 0.000术后第3 d 17.52±6.45 23.34±7.10-4.700 0.000术后第5 d 15.45±5.89 20.45±5.23-4.917 0.000

表2 两组患者术后并发症比较

2.4 两组患者术后临床预后比较

研究组预后明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后临床预后比较 例

3 讨论

急性硬膜下血肿形成脑疝，脑疝压迫脑干，减少组织血流灌注，加重脑组织肿胀，从而形成恶性循坏［5］，致残率及死亡率较高。手术目的均是及时有效清除血肿，减轻颅内压力，改善脑组织血流灌注、恢复细胞活力，进而减少颅脑继发性损伤，改善预后。但由于缺乏I级随机研究证据，目前关于最优手术方式的选择还有所争议［6］。

本研究显示，血肿清除去骨瓣减压术组患者术后颅内压较对照组明显降低；同时术后出现脑梗死、硬膜下血肿残留、颅内迟发血肿、脑积水并发症明显少于对照组，二次手术率低。相较骨瓣回纳术，去骨瓣减压术不仅仅可以及时有效清除血肿及坏死脑组织，充分暴露解剖结构直视止血，减少再出血的发生，降低颅内压。与此同时，去除骨瓣通过开放颅腔，也为脑组织水肿膨胀提供足够外侧空间，有效减轻对侧脑室、间脑及中脑压迫，促进脑室回流减少水，最大限度的控制颅内压力，开放侧支循环，保证了血流灌注量及组织供氧，进而达到较好的临床治疗效果［7］。沈向辉等［8］的研究也表明骨瓣开颅血肿清除术组残余硬膜下血肿的发生情况显著高于去骨瓣减压术组。在临床预后方面，血肿清除去骨瓣减压术后患者临床预后更好，GOS评分4～5分者明显高于对照组，且死亡率较低。赵岳峰等［9］也发现血肿清除术联合去骨瓣减压术治疗高血压脑出血患者后可以有效改善神经功能恢复，提高术后生活质量，与本研究相符。持续性颅内压增高不利于脑组织正常的供血供氧，无氧代谢产物会加重脑水肿，对脑神经功能产生不可逆损伤，最终影响预后效果［10］。

综上所述，急性硬膜下血肿患者采用血肿清除术联合骨瓣减压术治疗，能有效降低术后并发症的发生，减少致残率及死亡率，改善患者术后生活能力，临床效果较好。