农村老龄化背景下医养结合模式的应用研究

夏海平, 梁 波

(1.安徽医科大学 人文医学学院，安徽 合肥 230032； 2.安徽医科大学 第一附属医院，安徽 合肥 230032)

作为一种新型的养老服务政策，医养结合服务是指将医疗资源与养老资源相结合，把医疗、护理、康复及临终关怀融为一体，实现社会资源利用的最大化。一方面提高养护机构的医疗服务水平，另一方面增强大型医院的养老服务能力，结合养老和医疗两方面共同应对人口老龄化问题。在这一背景下推动医养服务的发展，经过近十年的实践，中国医养服务处在发展之中。国内外医养服务的发展水平差异较大，欧洲国家主要通过护理保险来实施服务，具有代表性的如德国和丹麦的“预防性家访”，英国的 《农村社区健康与社区照顾法令》, 自2013年实施以来取得较好的效果。亚洲国家中日本由于较早出现人口老龄化现象，一直在进行养老服务的改革和实践，养老方式完成了从“养护结合”到“医护结合”直至“医养结合”的成功过渡，其养老模式已建成以法律法规结合社会保障制度为主的医养服务成熟体系。

近年来，我国老龄化现象日趋严重，随着社会的不断进步，城市化进程的加快，农村青壮年劳动力融入城市，“空巢”老人、慢性病老人及失能半失能老人剧增，农村老龄化形势更为严峻。中国和日本同属老龄化的亚洲国家，日本较为完善的医养服务体系有一定启示意义，本研究拟探讨农村人口老龄化社会医养结合服务，利用“互联网+医疗服务”，结合实践过程中的缺陷与不足，能够更好地践行中国的医养结合服务，实现“健康老龄化”。

1 研究背景

1.1 农村人口老龄化分析

中国的人口老龄化问题一直存在，人口预期寿命增加、计划生育政策等因素使得老龄化问题愈加严峻。第七次全国人口普查公报显示，截至2020年11月1日零时，全国60周岁及以上老年人口为26 402万人，占总人口的18.70%；全国65周岁及以上老年人口19 064万人，占总人口的13.50%，从2000-2020年，我国从低度老龄化时代步入中度老龄化时代。老年人口绝对人数在增加，同时老年人口中患有慢性疾病、残障和失能半失能老年人的相对人数也在增加，故加大医养服务建设刻不容缓。

与城镇相比，中国农村率先进入到老龄化社会，一方面农村青壮年劳动力外出就业或打工，另一方面在城镇化过程中青壮年农民往往以小家庭模式进行城镇化迁移，农村中儿童和青壮年人口数目减少，人口多为留守老人，农村老龄人口集聚，中国农村老龄人口占全国老龄人口总数的60%以上。《2020年度国家老龄事业发展公报》显示农村和城市60周岁及以上、65周岁及以上老年人口占乡村总人口和城市总人口的比重分别为23.81%、17.72%和15.82%、11.11%，农村老年人口比例显著高于城市。根据人口预测软件分析，2021-2034年，农村人口老龄化程度将进一步加剧，发展农村医养服务势在必行。

我国一直重视老龄化人口的医养问题，2017年《“十三五”健康老龄化规划》 中提出：“加强医养结合和安宁疗护工作，建立覆盖城乡老年人的基本医疗卫生制度”，“实现健康老龄化，建设健康中国”。农村是我国医养服务的薄弱环节，农村面临更严峻医养服务问题，政府需要加大对农村医养服务业投入，采取多种手段提高农村老人的医疗和养护水平，十九大报告中强调实施健康中国和乡村振兴战略，这离不开医养结合服务。本研究对我国农村医养服务现状进行分析，通过比较中日医养服务形式、服务内涵、保险制度等内容，探讨在农村人口老龄化社会中利用“互联网+医疗”进行医养结合服务实施路径。

1.2 农村医养服务分析

1.2.1 传统居家医养模式受到挑战 农村高龄化人口数量增多，与城镇相比，医疗机构及养老机构数量严重不足，家庭养老是农村主要养老形式之一，由于农村青壮年人数严重不足，依赖传统血缘关系的家庭结构养老形式弱化。此外，对于失能、生活不能自理高龄老人，人力照看成本高昂，家庭养老承担不了医养服务中的养护内容，医疗服务主要也是通过乡镇卫生院提供一些慢性病及常见病的诊治，而对于复杂疾病或急性疾病，往往得不到高质量的医疗服务。在城镇，职工大多有退休工资作为生活保障，对部分困难职工提供城镇低保作为经济收入来源，因而城镇老人居家模式有经费作为支撑，社区医生可以提供上门医疗服务，农村大多没有经济来源，依赖于传统的家庭养护受到资金不足的困扰。

1.2.2 现有医养服务机构数量不足 农村地区养老院、敬老院和其他医养机构的绝对数量远远低于城镇地区。人口普查显示，农村高龄人口中不能自理的比例超过3.32%，高于全国的平均水平，这一部分人群医养问题是农村医养服务的难点，需要更多的医养服务机构参与到农村医养中来，与城镇老年人口相比，农村老年人口贫困率高，农村地区地域广泛，缺乏养老及医疗资源，大部分农村青壮年外出打工，这些现状给农村养老带来巨大压力。对于老龄化社会，医养服务需要投入大量的人力和物力，我国的大部分经费用于城镇的养老服务业，相对于城镇，农村的经费使用极其有限，农村医养机构大多设施简单，一般只能提供生活照料服务，医疗保健服务缺失，服务对象以80岁以上老人为主。

1.2.3 现有医养服务机构照护人员素质有待提高 农村养老机构中，照护人员水平参差不齐，难以提供高质量的服务，经过护理学校培养的专业护理人员，很少有人愿意到农村养老机构工作，在农村的照护人员多为50岁以上的非专业人员，甚至一部分医疗机构为了节约成本，聘请60～70岁的老年人来照看80岁以上的高龄老人，仅能为健康老人提供简单养护。多重因素导致医养服务机构照护人员素质难以提高：其一经费有限，照护人员工资水平较低，工作缺乏吸引力；其二医养护理人员在农村发展空间有限，没有系统化人力资源培养方案，年轻护理人员发展空间有限，专业医养照护人才的缺失和断档，制约着我国农村医养服务的发展。

1.3 “互联网+医疗”分析

党的十八届五中全会指出， 中国未来要坚持实施 “互联网+”行动计划，2020年11月，国务院办公厅印发《关于切实解决老年人运用智能技术困难实施方案的通知》，提出让老年人共享信息发展成果，推动解决老年人在运用智能技术方面遇到的困难，其重点就是大力发展“互联网+医疗”服务。“互联网+医疗”指的是以互联网为载体，借助移动通信等信息技术的一种新型医疗健康服务体系，互联网和移动通信经过多年的飞速发展，可穿戴医疗设施的终端开发和网速建设已经为互联网医疗提供了硬件基础，各种医疗整合系统及APP也为之提供了软件基础，互联网医疗手段也越来越多地参与到医养服务中。“互联网+医疗”建设措施包括自动医疗设备、医疗联合体、远程医疗、医养管理软件等手段，在“一体化”模式的医养机构中能够减少医护人员需要数量，提高服务效率。

2 日本医养服务模式

2.1 日本医养服务形式

医养服务在日本主要分为三种形式：居家医养结合养老模式、机构医养结合养老模式和老年健康生活大社区模式。居家模式是整个医养服务的基础，也是医养服务的传统模式，适合能够自我照顾的老年人，但不适合单身、需要重度看护的老年人；机构医养结合养老模式是居家养老的有益补充，由机构为老人提供日常生活照料及医疗服务，客户以失能、半失能老年人为主，其特点是生活模式固定、服务种类较为单一、老年人个性生活缺失；老年健康生活大社区模式是一种新型养老模式，以小规模、多机能居家介护，灵活的、需求多样化等特点深受老年人喜爱(表1)。

老年健康生活大社区模式是日本社会主推的医养服务模式，一体化养老服务与医疗资源进行融合，在一个社区内就能够实现统筹养老功能。生活支援、健康支援、照护和医疗服务，高龄老人在家就能享受到诊室访问、医疗服务及救援等复合型服务，社区辐射老人的私家住宅，为高龄老人提供了更为灵活的医疗养护服务。“东京柏市丰四季台项目”是老年健康生活大社区的典型模式，位于日本千叶县柏市，提倡“就地养老”，兼顾了居家模式和机构内模式的优点，既能满足重症者及老年痴呆症患者的医疗需求，也能满足老年人提高生活质量和个性化服务需求。

表1 日本医养服务特征

2.2 日本医养服务内涵

日本文化中，“医养(医養)”有身体照看和家庭服务两种含义，其含义介于“养老看护”和“医疗护理”之间。“养老看护”着重对老人、残疾人等日常生活的照顾，增强生活质量。“医疗护理”从医疗方面等对老人进行看护，解决医疗需求。日本政府很重视介护人员的培养和教育，将其纳入学历教育，依次分为：介护福祉士、社会福祉士、老年专科护士三个层次，通过社会福祉学等课程的学习，提高介护人员的职业素养和技术水平，多层次提高医养服务质量。

2.3 日本医养服务的保险制度

日本医疗疾病保险制度已有百年历史，主要包括国民健康保险、雇员健康保险、共济组合健康保险、共济组合后期高龄者医疗保险四种。为了解决老龄人士医疗及长期照护问题，日本于2008年正式实施介护保险制度，介护保险制度在日本医养服务中提供主要的经费来源，属于地域医疗保险的一种特殊类型，能够促进就业、拉动介护产业发展，介护保险的资金由政府公共税收和被保险人共同支付。

3 我国医养服务模式

3.1 我国医养服务形式

医养服务在中国社会根据“医疗”和“养护”结合的紧密度，也分为三种典型模式：“混合式”模式、“嵌入式”模式、“一体化”模式。分别通过养老机构内设医疗机构、 养老机构与医疗机构在服务内容上的相互合作互补，依托社区或整合社会医疗资源实现一体化养老三种方式实现医养服务。“混合式”模式属于松散型的医养结合模式，“嵌入式”属于半松半紧型医学结合模式，这两种模式中“医疗”和“养护”结合不紧密，医疗服务和养护服务不能并重，尤其是医疗服务往往跟不上，市场化运作困难，实际操作效果不好。而“一体化”模式属于紧密型的医养结合模式，对象主要是对医疗服务有特殊需求的老年人，能够在提供舒适居家养老服务的同时，提供高质量的医疗服务，是一种比较理想的医养结合模式。

3.2 我国医养服务内涵

中国医养服务内涵主要包括三个方面的基本内容：首先，帮助服务对象客观评判自身的健康状况，进行健康管理；其次，帮助服务对象认识到机能的用进废退规律，科学锻炼、康复、使用和开发身体仍余机能；再者，帮助服务对象认可机能的衰退，做好心理调适和精神慰藉。“医养结合”养老服务模式中，服务提供者的“医”包括治愈、治疗的含义，也包括助其康复，树立生活信心，找寻生命的价值，心理疏导，临终关怀的意义；中国文化中服务提供者的“养”，不仅是指老人被动地接受服务，也要让老人参与护理的过程，用进废退。

3.3 我国医养服务的保险制度

由表2可得，城镇医疗保险制度和“新农合”是我国主要的医疗保险制度，这两种保险已不能满足医养服务的需要，长期照护保险分批试点工作于2015 年在我国开展，第一批有15个城市作为试点，2020年新增14个城市作为试点。长期照护保险制度指的是非专业照护人员和专业照料者提供服务，为失能人员享有基本生活照料以及相关的日常护理等服务提供保障的独立于五大社会保险之外一种保险制度，目前的29个试点城市除上海以全市城乡作为试点外，其余试点城市以城市为主，因此继续完善保险制度在农村医养服务质量提升中至关重要，国家鼓励“在有条件的试点城市，可以探索农村长期护理保险制度”。

表2 中日基本医疗保险制度比较

4 农村老龄化背景下医养服务模式的启示

4.1 医养服务模式的启示

“混合式”模式、“嵌入式”模式、“一体化”模式的中国医养服务在老龄化社会下面临挑战，老年人中高龄人数比例增加，这部分老人存在免疫力差、慢病共存、失能失智等特点，社会养老机构防范意识不足，同时老人绝对人数的增加给现行的医疗系统带来了巨大的压力。一项研究表明，80%的肺炎的死亡病例年龄在65岁及以上，对于老年人来说，需要提高医务人员和养护机构的数量，现阶段医养服务的重点是在有限的资源里提供可能周到的服务；同时也不能忽视老年人的心理需求，失能及高龄老人往往要求减少外出，集体活动减少，这种情况下患者易产生抑郁、烦躁、孤独、失眠等心理问题，在此特殊背景下，做好心理疏导工作至关重要。

可以从借鉴日本的保险制度、重视介护人员的培养和教育等经验，充分发挥我国医养服务内涵优势，重视老年人心理健康，利用“互联网+医疗”技术等多途径着手，提高中国的医养服务质量。

4.2 提高医养服务质量的建议

4.2.1 加大保险制度在医养服务中的比重 从全社会视角来看，建立长期照护险制度，将有利于减轻家庭负担，我国在老龄化社会方面与日本相似，介护保险制度有一定的借鉴作用，需综合考虑国情来借鉴。我国农村的医养服务不完善，其根本原因是支付体系的不健全，农村老年护理医院和医养机构需要更大的投入，增强政府投入的同时，也需要新农合以外的保险制度积极参与，有利于完善养老服务体系，而我国农村老年人普遍收入较低，这部分的资金可以实行多渠道筹资模式：政府公共税收、集体补助、个人缴费共同参与。目前长期照护险城市的改革试点工作给农村长护保障制度提供了借鉴的经验，人才队伍的培养为农村照护险的实施奠定基础。

4.2.2 重视介护人员的培养和教育 护理人员的职业及素质培养对医养服务质量提高至关重要，通过借鉴日本的不同层次介护人员培养制度：职业教育为医养服务提供一般护理人员，满足医养服务基本需求；大学及高等教育培养医养服务高层次人才，为医养服务进一步提高储备人才。上海地区已经开展“养老护理职业培训课程”，由政府补贴，课程内容包括老年基础护理和医学常识部分，得到了很好的社会反响。

4.2.3 加强对高龄人士老人的心理疏导 一方面增加对陪护专业人员的教育，提高心理辅导等专业修养 ；另一方面，对老人多宣教健康知识，使用多媒体手段鼓励老年人之间或同亲属之间多交流。网络、微信、抖音等都是可以采用的形式，消除彼此牵挂、不安的情绪，正确评估患者心理状态类型与需求，给予患者心理调适，提供恰当情感支持和信息支持。

4.2.4 构建医疗联合体与加强远程医疗在医养模式中的应用 医联体和远程医疗是我国分级诊疗制度与体系建设的重要内容，也属于“互联网+医疗”的一部分，远程医疗具有不接触、便利等特点，能够较好地提高医疗服务效率，诊治慢性病。以皮肤病为例，湿疹皮炎等常见病多发，平均每3位老人中就有1名皮肤病患者，而农村皮肤病专业医生人数短缺，资源分布不均，使得许多老人年患者难以获得及时、便捷、有效的专业治疗。自皮肤性病专科医联体成立后，实现基层群众皮肤病的精准诊疗，通过远程医疗模式在医疗联合体成员内进行问诊及治疗，通过无接触配送完成医疗服务工作，让老人在农村偏远地区也能够享受高质量的医护服务。

4.2.5 使用医养管理软件系统，提高医养服务效率 医养一体化管理系统的应用有着特殊的意义，一体化管理系统涵盖医疗、养生、养老等动态内容，通过网络终端服务器管理，既可以通过医护工作站提供医疗服务，实现医嘱管理，护嘱管理等功能；又可以通过健康档案管理提供养护服务，多方面了解老人的身体状况，提高服务质量，从而缓解农村医疗人员数量不足的问题。

综上所述，我国老年人口规模庞大，近年来老龄化进程显著加速，农村老龄化明显高于城镇，老龄化形势更为严峻。农村传统医养模式面临困境，医养机构及人员均有较大缺口，失能化程度日益加重，农村医养服务质量提高迫在眉睫。在中日医养服务模式研究分析的基础上，立足本国国情，采取提高保险制度在医养服务的比重、重视介护人员的培养和教育、加大老龄人士心理健康教育，在医养服务中普及“互联网+医疗”技术等手段，提高我国农村医养服务水平和效率，建设老年友好社会。