腹股沟嵌顿疝整块复位致肠破裂一例并文献复习

艾文，李峰，梁志华

山东第一医科大学第一附属医院胃肠外科，山东 济南 250014

腹股沟嵌顿疝整块复位是手法复位中较为罕见的情况。整块复位指表面上见到的还纳是疝内容物和疝囊一并还纳，而实际上疝囊部的嵌顿未真正解除。此类病例较为少见，术前诊断困难，容易漏诊。本文对我院收治腹股沟嵌顿疝整块复位致肠破裂1例进行报道，并回顾分析国内外文献，探讨其临床意义。

临 床 资 料

病人，男性，60岁，自幼发现右侧腹股沟可复性肿物，多次自行手法还纳。此次因“腹痛4 d”于2019年4月15日入我院。5 d前曾自行手法复位一次。入院体格检查：右侧腹股沟区未触及明显肿物，腹部无压痛、反跳痛。相关辅助检查：白细胞计数15.34×109/L，腹部立位X线平片示小肠梗阻。结合CT，不排除腹股沟嵌顿疝手法复位后整块复位可能(图1)。经短暂观察，病人渐出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征，急症行剖腹探查手术，取右侧经腹直肌长15 cm切口,探查见：小肠重度扩张，腹腔内粪水约1 000 mL，距回盲部80 cm处约12 cm小肠嵌顿于右侧腹股沟疝疝环处(疝囊已脱离腹股沟区)，卡压处小肠破裂，破口长径约2 cm，创面边缘黏膜外翻，肠内容物外溢。综合术中情况，予行小肠部分切除+疝环缝合术。术后给予抗感染、支持等治疗，恢复良好。

图1 病人术前影像学表现 A.我院腹部立位X线平片符合小肠梗阻；B.外院CT示右侧腹股沟嵌顿疝(箭头为嵌顿小肠)

讨 论

腹股沟嵌顿疝行手法复位后，如病人腹痛、恶心呕吐症状不缓解甚至加重，要高度怀疑整块复位的可能。所谓“整块复位”，即指疝囊(腹膜)连同疝内容物(多为小肠)一同复位，腹股沟表面见隆起消失，但疝内容物仍位于腹膜前间隙，未还纳入腹腔，疝环仍卡压肠管，病人肠梗阻症状无明显好转，如嵌顿持续，存在肠破裂可能(图2)。此类病例于1843年由Luke首次报道[1]。目前世界范围内共报道200余例[2]，中文文献经CNKI、万方数据库以关键词“整块复位”“腹股沟疝”查阅共计3例[3-5]，1例为股疝[3]，2例为腹股沟斜疝[4-5],报道年份均较早,病例分析简单，未明确提出发病机制、诊疗措施等。发生整块复位者多为中老年男性病人，且腹股沟斜疝居多，最小年龄为7岁[6]，最大年龄为85岁[7]。该病发生概率为1/13 000[8]，较多见于病史长、由病人自行反复多次复位者，其原因可能是反复多次的复位致疝囊颈纤维化，腹膜前间隙扩大，疝囊容易与疝内容物共同还纳[9-11]。

图2 腹股沟嵌顿疝整块复位示意图，复位后疝囊仍位于腹膜前间隙 A.复位前;B.复位后

腹股沟嵌顿疝整块复位的术前诊断主要依靠病人症状(如腹痛、恶心呕吐、停止排气排便等)及2008年由Kitami提出的CT检查标准[12]：(1)定位于近腹股沟区的闭袢性肠管；(2)嵌顿区环形索条样结构；(3)闭袢区膀胱的喙样影；(4)持续凸出的腹股沟区软组织。Hoshiai等[13]提出，多层螺旋CT检查可提高此病的诊断率。尽管如此，由于此病发病率低，且部分病人症状不典型，术前做出正确判断仍较困难。有文献报道病人无任何不适症状存在，腹腔镜探查仍证实为整块复位[14]。

腹股沟嵌顿疝整块复位需及时手术治疗。如病程短，肠袢无明显缺血坏死，诊断及时，可行腹腔镜探查，根据情况进行疝环松解后行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术[15]，在此不建议行腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)，因TEP无法全面探查腹腔内情况，存在遗漏肠坏死的可能[7]；如病程长，腹膜炎明显，可采取剖腹探查，若术中发现肠管坏死或破裂，腹腔污染重，建议先行肠管切除，二期行补片疝修补[16-17]。然而另有研究表明，即便行小肠切除，充分的术中冲洗可避免补片感染，一期行疝修补术亦是可行的[18-21]。腹股沟嵌顿疝整块复位病例较少，国内外缺少大宗数据研究，我院对此病例临床认识不足，错失最佳手术时机，仅能二期另行疝修补手术。在临床工作中，腹股沟嵌顿疝者还纳复位后，如疼痛不缓解，应认识到腹股沟嵌顿疝整块复位的可能性，及时诊治，以免延误手术时机。