肝血管旁间隙外科理念及其临床应用

陈姚，陈义发，陈孝平

华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科，湖北 武汉 430030

肝脏外科的发展离不开人们对于肝脏解剖和肝脏手术技术及理念的认知与更新，通过回顾总结肝脏胚胎学衍生过程，并深入理解肝脏功能性、应用性外科解剖以及肝脏外科手术技术，我们提出一种肝脏外科理念——肝血管旁间隙外科理念。

一、肝血管旁间隙提出的理论基础

肝脏是人体内最大的实质性消化器官，呈不规则楔形，包含肝实质、各种管道(动脉、静脉、胆管、淋巴管)、神经、包膜韧带等组织结构。在组织胚胎衍生过程中，肝脏由内胚层上皮憩室样突起的头部衍化而来[1-3]。其中，卵黄静脉的输入端及输出端分别衍变成肝脏的门静脉系统及肝静脉与肝后下腔静脉；与其对应的卵黄动脉则最终衍变成腹腔动脉系统与部分降主动脉；它们共同将肝实质细胞分隔。与此同时，腹系膜前、后部包绕肝脏实质细胞和各种管道系统共同形成肝脏内外鞘膜及韧带等结构，进一步分隔肝细胞实质及肝内外管道系统。最终，肝脏实质细胞被卵黄血管及腹系膜分割完成。在组织胚胎水平上，我们认为位于肝实质细胞与卵黄血管之间的腹系膜结构即为我们所提出的肝血管旁间隙所在。

在肝脏分叶的解剖学演进中，人们从最初级的以镰状韧带为界将肝脏分为左右两叶，以“H”沟为分界将肝脏分为左叶、右叶、方叶和尾叶四叶，以肝内管道铸型结构中3个纵向肝裂(左肝裂、中肝裂、右肝裂)为基础[4-5]的4区域肝脏分叶，到中国肝脏专家组[6]在综合Couinaud及Healey-Schroy分段的基础上提出的2半肝5区9段并将肝段作为肝脏的基本功能单元划分方法。目前，被广泛认可的肝脏划分方法是以肝内管道为基础，这与组织胚胎学中卵黄血管与腹系膜分割肝脏实质细胞的衍生过程相符合。因此，现代的肝脏分叶方法具有合理性，同时，也反映出我们提出的肝血管旁间隙在肝脏分段解剖方面也具有重要的临床意义。需要特别指出的是，1802年Laennec首次发现Glission鞘与肝实质间存在与浆膜完全不同的膜结构，Couinaud将其命名为Laennec′s囊。2017年，Sugioka等[7]通过Azan-Mallory染色构建了Laennec′s囊整体分布情况(图1)。对于胚胎时期的腹系膜与成人中Laennec′s囊之间的关系我们无从得知。就两者分布而言，它们均位于卵黄血管(肝内管道)与肝实质细胞之间，共同分割肝脏。因此，我们认为Laennec′s囊也位于肝血管旁间隙内。

图1 Laennec′s囊(Laennec′s capsule)整体分布情况(资料来源于J Hepatobiliary Pancreat Sci) ANT.右前肝蒂;HDL.肝十二指肠韧带;IVC.下腔静脉;LHV.左肝静脉;MHV.中肝静脉;POST.右后肝蒂;RHV.右肝静脉;G1c.尾状叶肝蒂分支;G2.2段肝蒂;G3.3段肝蒂;G4.4段肝蒂;Glission sheath.Glission鞘

随着肝脏解剖学由大体解剖进入功能外科解剖，肝脏外科也经历了楔形肝切除、规则性肝叶切除、不规则局部切除以及规则性肝段切除等阶段。毋庸置疑，肝脏外科的发展始终离不开人们对于肝脏解剖的新认识及新发现。从全肝血流阻断技术(Pringle法)到区域性肝血流阻断技术(鞘内血管旁间隙及鞘外血管旁间隙)；从单纯肝血流阻断技术到肝血流联合肝下下腔静脉阻断技术(肝下下腔静脉旁间隙)；从不规则局部切除技术(保证切缘)到解剖性肝切除技术(肝静脉旁间隙)；从Belghiti肝悬吊技术(肝后下腔静脉前间隙)到陈氏悬吊技术(肝后下腔静脉旁间隙)。它们都不同程度地利用了肝血管旁间隙理念，帮助肝脏手术顺利实施。

二、肝血管旁间隙外科理念的形成

回顾总结肝脏胚胎学衍生过程，并深入理解肝脏功能性、应用性外科解剖以及肝脏外科手术技术，我们提出了肝血管旁间隙外科理念。

肝血管旁间隙定义：肝脏是人体内最大的实质性消化器官，包含肝实质、各种管道(动脉、静脉、胆管、淋巴管)、神经、包膜韧带等组织结构。从组织胚胎学来说，肝脏的实质与腹系膜及管道等来源于胚层的不同组织细胞，各种不同的组织细胞经发育分化构成具有一定形态和功能的组织单元。而不同组织间又通过结缔组织间隔，也就是说不同的组织间存在一道“天然间隙”。从功能性、应用性解剖学来说，腹膜包绕大部分肝实质及进出肝脏的管道，并与周围组织或脏器的腹膜相延续。在肝脏实质表面，腹膜在延续过程中会出现反折或增厚，从而与邻近组织、血管和器官形成各种腔隙或韧带等，将肝脏与周围组织、血管和器官分隔。在肝脏实质内部，腹膜包绕第一肝门管道进入肝实质，并延续为Glission鞘，分隔管道、Laennec′s囊与肝实质；肝静脉系统通过Laennec′s囊与肝实质分隔。此外，肝静脉所在的肝裂有明显的乏血管间隔区域，也将肝实质“分割”。我们称这些肝脏或肝实质与肝内外血管之间的“间隙”或“分隔”为肝血管旁间隙。肝血管旁间隙理论是以肝组织胚胎学、肝功能性及应用性解剖为基础；以肝内外血管为中心，同时更强调肝内外血管与周围组织器官等各“单元”之间的间隙。根据肝血管旁间隙所在肝脏内外的位置关系，我们可将其分为两大类：肝内血管旁间隙及肝外血管旁间隙。在肝血管旁间隙理论指导下，外科医生尤其是肝脏外科医生要熟悉这些间隙，找到这些间隙，利用这些间隙，并将其灵活运用于肝脏外科实践中，即为肝血管旁间隙外科理念存在的意义。

三、肝血管旁间隙外科理念的临床应用

目前，众多肝外血管旁间隙与肝内血管旁间隙已经被广泛应用于临床。

出血控制一直是肝脏外科核心技术之一[8]。20世纪初，Pringle在肝切除术中提出了一种入肝血流阻断技术，其技术核心是利用阻断带绕过温氏孔及小网膜非选择性环绕阻断肝十二指肠韧带内的入肝血流，从而减少肝切除时肝断面的出血。其优点是操作简单，出血控制确切。但是，Pringle手法的缺点也是显而易见的，因为非选择性阻断入肝血流可导致全肝缺血-再灌注损伤，这可能会对肝脏储备功能较差的肝硬化病人术后肝功能恢复造成不良影响[9]。通过离断Glission蒂实现区域性肝血流阻断技术是由Takasaki[10]在1998年提出的肝血流控制技术，该技术有两种实施途径，包括Glission鞘外解剖法和Glission鞘内解剖法[11]。Glission鞘外解剖法是在Glission鞘与Laennec′s囊之间的间隙(鞘外血管旁间隙)对肝蒂的分支进行选择性游离并阻断。其主要技术步骤是在肝门部打开肝门板与Laennec′s囊之间的间隙(鞘外血管旁间隙)，达到明确看到肝蒂分支的程度，然后应用阻断带结扎或者闭合器切断目标肝蒂分支，从而选择性阻断目标肝叶或肝段的血流，并获得切除平面。与之不同的是，Glission鞘内解剖法是在Glission鞘与肝蒂血管之间的间隙(鞘内血管旁间隙)进行操作。两种方法的优点是减少了非目标肝脏的缺血-再灌注损伤及对肝功能的不良影响，缺点是对术者的手术操作技能要求更高[12]。两者的技术核心是利用Glission鞘内外血管旁间隙建立选择性阻断入肝血流路径。因此，熟练掌握鞘外与鞘内血管旁间隙解剖是十分必要的。

肝门部淋巴结清扫术是肝内外胆管癌的标准根治术式组成部分，其目的是切除原发病可能的转移病灶。肝门部淋巴结清扫术的主要技术步骤是切开肝十二指肠韧带的腹膜，在管道间隙之间进行肝门部血管的游离并切除保留血管以外的其他组织(胆管、神经、淋巴结、脂肪等)，从而达到血管的骨骼化[13-14]。此术式的优点是尽可能清除了肝门部的转移病灶，减少了复发机会。其技术核心是在肝十二指肠韧带内的血管旁间隙进行组织游离。但是，考虑到转移肿瘤的侵袭性，肝门部管道游离过程通常是困难的。因此，术者找到合适的血管旁间隙入路对于手术的顺利完成、减少术中损伤是至关重要的。

肝下下腔静脉阻断技术最早是由Otsubo等[15]在2004年提出的。该技术的主要步骤为在右肾静脉水平与肝脏下方之间纵向切开下腔静脉腹侧后腹膜两侧，利用血管钳在后腹膜与下腔静脉之间的间隙游离贯穿并引导放置阻断带。该技术主要是在常用的出血控制技术如肝门阻断技术、低中心静脉压以及其他止血器械等效果不佳的情况联合应用，以进一步控制出血。其优点是操作简便，控制出血效果显著[16]。但是，不容忽视的是，此操作可能会导致病人术中出现比较剧烈的血流动力学改变，这给术者及麻醉医师带来了一定挑战[17]。其技术核心是利用后腹膜与肝下下腔静脉之间的间隙(肝下下腔静脉旁间隙)建立阻断血流隧道，以降低中心静脉压，从而减少肝断面出血。

肝后下腔静脉旁间隙是指位于下腔静脉肝背侧段及其周围的相对少血管区，为潜在性间隙。本世纪初，Belghiti提出了肝悬吊技术[18]，其技术主要步骤是在肝后下腔静脉前间隙建立隧道，并放置弹性悬吊带提拉肝脏，在原位肝切除时有重要的应用价值(图2)。需要注意的是，由于此间隙存在数量不等的肝短静脉，盲目建立通道可能会撕裂肝短静脉引起难以控制的出血。2003年及2007年陈孝平教授分别提出了肝脏单悬吊[19]、双悬吊技术[20]，其技术核心是在肝后下腔静脉右侧间隙建立隧道。隧道建立的步骤主要是将右肝腹膜后肝下下腔静脉与右肾上腺之间的间隙与肝上下腔静脉右侧紧邻肝脏缘之间的间隙连通，并放置一根或两根悬吊带提拉肝脏(图3、图4)。与肝后下腔静脉前间隙不同的是，此间隙内重要的解剖结构只有右肾上腺，一般不存在血管，所以在建立隧道过程中撕裂血管导致出血的可能性很小。两者的技术核心是巧妙利用肝外血管旁间隙置入悬吊带进行肝脏的牵拉止血、切面暴露与分割指引，减少了肿瘤播散机会，提高了复杂切除手术的安全性。

肝静脉旁间隙是指通过分析肝内管道铸型得出肝静脉所在的肝裂位于肝脏实质间的乏血管间隔区域并将肝脏“分割”，同时肝静脉与周围肝实质也存在天然的组织间隔(图1)。Makuuchi[21]认为肝静脉主干是肝段之间的确切分界线，提出肝切除必须显露相应肝段之间的肝静脉。Fan[22]在部分肝切除术后病人中发现，术中遗留的肝静脉旁的无效肝组织可造成持续胆漏、膈下感染等一系列并发症。因此，其建议实施以肝静脉(肝静脉旁间隙)为导向的肝切除术。此外，当第一肝门解剖困难，无法进行区域性肝血流阻断获得肝缺血平面时，循肝静脉平面的解剖性肝切除有重要的应用价值。以肝静脉旁间隙为指导的肝切除技术不仅保证了大体肿瘤所在功能性解剖单元的彻底切除，而且尽可能清除了微血管侵犯病灶，从而提高了手术的根治程度。

图2 Belghiti肝悬吊技术(资料来源于J Am Coll Surg) 图3 陈氏单悬吊技术(资料来源于《中华外科杂志》) 图4 陈氏双悬吊技术(资料来源于《腹部外科》)

四、总结与展望

综上所述，肝血管旁间隙外科理念是我们通过回顾总结肝脏胚胎学衍生过程，并深入理解肝脏功能性、应用性外科解剖以及肝脏外科手术技术而提出的一种肝脏外科理念。肝血管旁间隙理论是以肝组织胚胎学、肝功能性及应用性解剖为基础；以肝内外血管为中心，同时更强调肝内外血管与周围组织器官等各“单元”之间的间隙；以服务于临床医生为目的，使广大的临床医生深入理解肝脏的解剖、并指导肝脏手术的开展。肝血管旁间隙外科理念倡导基础性与创新性、灵活化与个体化、重视运用先进科技方法，实现以肝血管旁间隙为导向的肝切除手术安全性与手术根治性的兼顾。作为一名外科医生尤其是肝脏外科医生要熟悉这些间隙，找到这些间隙，开发这些间隙，应用这些间隙。肝血管旁间隙外科理念的应用将会进一步助力术者并改善肝脏外科病人的预后和生活质量。