腹腔镜下经腹腹膜前疝无张力修补术治疗隐匿性疝的临床研究

田华开，宗振，刘韦东，许添，温华斌，邓小荣

南昌大学第二附属医院胃肠外科，江西 南昌 330006

腹股沟疝是普通外科中发病率较高的疾病之一，多见于小儿和老年人，主要由于先天性的缺陷或畸形、后天性的腹壁薄弱或缺损，加之导致腹内压增加的各种因素，如剧烈咳嗽、重体力劳动、小儿过度啼哭、老年习惯性便秘和前列腺疾病排尿过度用力等，导致腹腔内容物通过腹壁缺损突出体表，形成包块[1]。腹股沟疝大多为可复性疝，如不经过治疗，往往容易嵌顿，手术是唯一能够治愈的手段[2]。目前主要的手术方法为开放性疝修补术，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair, TAPP)，腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal hernia repair, TEP)[3-4]。隐匿性腹股沟疝(occult contralateral inguinal hernias, OCH)通常指无明显症状或症状不典型的疝气，存在腹膜反折进入内环口，而无疝内容物突出体表，术前常规临床检查如彩超、CT等无法检查出[5]。对于隐匿性疝的治疗目前尚无准确的治疗策略，隐匿性疝的诊断方法及是否同时行双侧疝修补存在争议。本研究回顾性分析2017年1月至2019年7月南昌大学第二附属医院胃肠外科行手术治疗的2 155例单侧腹股沟疝病人临床资料，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2 155例病人中，男性1 909例，女性246例。开放性单侧腹股沟疝修补术1 105例，男性1 052例，女性53例，年龄(58.9±10.5)岁；TAPP 927例，男性882例，女性45例，年龄(56.8±9.8)岁；TEP 123例，均行对侧解剖探查，男性117例，女性6例，年龄(55.6±10.7)岁。纳入标准：(1)年龄为40～70岁；(2)术前诊断为单侧腹股沟疝，同意手术治疗病人；(3)腹股沟疝为可复性疝。排除标准：(1)严重肝肾功能损害，心功能不全者；(2)凝血功能异常者；(3)腹股沟疝存在嵌顿者。出院标准：病人已排气排便，饮食基本恢复正常，术区未见明显疼痛。本研究经医院伦理委员会审批通过，术前均获得病人及家属同意并签署知情同意书。

二、手术方法

所有病人术前均完善腹部彩超和CT检查。病人在麻醉成功后，取仰卧位，常规术区皮肤消毒，铺无菌巾。各术式操作过程如下。

TAPP：于脐孔上缘作一长约1 cm切口，插入气腹针，建立气腹，至压力为11 mmHg左右后插入套管针，置入腹腔镜探查。根据术中探查情况决定具体手术方式。在腔镜直视下分别于脐水平左及右腹直肌外侧缘分别戳孔，插入5 mm套管针。分别从Trocar孔插入电钩和无损伤抓钳。腹腔镜下电钩于内环口上方2 cm处切开腹膜，经此切口分离腹膜前间隙(下至耻骨梳韧带下方2 cm，上至联合肌腱上方2 cm，内至中线对侧2 cm，外至髂前上棘)。分离疝囊，精索充分游离腹壁化。将疝补片平整放置腹膜与腹横筋膜之间，覆盖上述分离范围。连续缝合关闭腹膜切口。排出气体、退出Trocar套管，缝合关闭穿刺孔。见图1。

图1 腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)手术过程 A.分离疝囊；B.放置补片

TEP：脐下1 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘，手指分离间隙，置入Trocar，建立气腹，腹腔镜分离腹膜前间隙，腹腔镜直视下左下腹和右下腹各穿刺5 mm Trocar。腹腔镜下电刀锐性及钝性充分游离腹膜前间隙(下至耻骨梳韧带下方2 cm，上至联合肌腱上方2 cm，内至中线对侧2 cm，外至髂前上棘)，显露内环口。分离疝囊，精索充分游离腹壁化。将补片平整放置腹膜与腹横筋膜之间，覆盖上述分离范围。排出气体、退出Trocar套管，缝合关闭穿刺孔。见图2。

图2 腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)手术过程 A.分离疝囊；B.放置补片

整个腹腔镜手术过程特别注意以下重要结构，避免损伤：危险三角(髂外动静脉通过)、死亡冠(异常闭孔动脉)、疼痛三角(腰丛神经的分支)等。

开放式疝修补术：取腹股沟中点上方2 cm平行于腹股沟韧带的斜行切口约7～10 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜等。向内外侧游离腹外斜肌腱膜至腹股沟韧带及联合肌腱，寻找疝囊(斜疝疝囊在精索内，直疝疝囊在直疝三角处)并剥离疝囊至腹膜外脂肪，缝扎并结扎疝囊颈，网塞补片堵住疝环后上方覆盖平片，固定于耻骨结节、联合肌腱、腹股沟韧带。最后间断缝合关闭腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。

所有病人均于全身麻醉下开展手术，术后第1天行流质饮食，待病人基本恢复正常饮食(进食粥、面条等)、已排气排便后予以办理出院。

三、观察指标

观察记录病人手术时间，术后住院时间，术后并发症(手术切口感染、慢性疼痛、血肿或血清肿等)，并根据病人联系方式进行随访12～30个月，观察记录病人是否复发(同侧复发，对侧出现称为假性复发)。

四、统计学方法

结 果

2 155例病人术中均未出现损伤肠管、精索血管、输尿管等情况。1 105例开放式单侧腹股沟疝修补，其中29例病人术后出现不同程度的切口感染，主要表现为切口红肿、渗液、脂肪液化等，经过引流、加强换药等处理后均恢复顺利；36例病人术后随访表示术区有慢性疼痛不适感。927例行TAPP，其中2例病人出现观察孔感染，术后拆线后有分泌物流出，经过充分引流换药后愈合；15例病人术后随访出现术区慢性疼痛不适感；16例病人术后出现血肿或血清肿，经穿刺吸引，热敷等处理后好转。123例行TEP，其中3例病人术后随访表示术区有慢性疼痛不适感；2例病人出现血肿，经过热敷后消除(表1)。腹腔镜下腹股沟疝修补术较开放式腹股沟疝修补术具有手术时间短、术后恢复快、术后并发症较少等优点，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 三组病人手术时间、住院时间及术后并发症比较

术后对病人进行12～30个月随访，123例行TEP病人中12例术中解剖探查发现对侧隐匿性疝(图3)，均行预防性修补，其中3例中转TAPP，随访过程中发现，5例病人对侧表现出腹股沟疝症状。927例行TAPP病人中124例术中发现对侧隐匿性疝，与病人家属沟通后，98例行预防性修补，其余26例未予以处理，术后随访过程中发现，同侧再次出现腹股沟疝12例，对侧出现腹股沟疝10例，其中5例病人为术中发现隐匿性疝而未处理者。1 105例行开放性腹股沟疝无张力修补术病人在随访过程中，发现同侧复发14例，对侧出现有症状腹股沟疝87例。TAPP术后同侧复发概率(12/927)与开放式疝修补术后复发概率(14/1 105)差异无统计学意义(P>0.05)；TAPP病人对侧假性复发概率(10/927)较开放式疝修补术后假性复发概率(87/1 105)明显较少，差异有统计学意义(P<0.05)；TEP单侧腹股沟疝病人术后对侧假性复发概率(5/111，除隐匿性疝)较TAPP单侧腹股沟疝病人术后对侧假性复发概率(5/803，除隐匿性疝)明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。(表2、表3)

表2 腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)和开放式疝修补术复发概率[例(%)]

表3 腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)和腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)术后对侧假性复发概率[例(%)]

图3 右侧隐匿性腹股沟疝，无明显临床症状

讨 论

腹股沟疝是老年人常见的外科疾病之一，手术是治愈老年人腹股沟疝唯一的治疗方法[6-7]。而随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下疝修补术逐渐成为治疗腹股沟疝的主要术式。相对于开放式腹股沟疝修补术，腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点[8-9]。本研究中也反映出，行腹腔镜无张力修补术较开放式疝修补术病人住院时间、手术时间短，术后伤口感染、疼痛等并发症少的优点，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，随着腹腔镜技术于腹股沟疝病人的应用，更多的OCH被发现。OCH通常指可观察到腹膜向内环口返折，无症状或症状不典型的腹股沟疝，通过彩超或腹部CT无法准确诊断[10]。Miller等[11]研究表明，针对OCH应用CT和MRI检查发布的大多数诊断报告均不准确，仅有35%的准确度，对于怀疑有腹股沟疝的病人仍需进一步询问临床症状。体表包块的彩超检查能够准确地判断包块的性质，对于明显的腹股沟疝，彩超能够明确诊断。有研究表明，超声检查对于隐匿性疝的诊断具有较差的敏感性和特异性[12]。

对于隐匿性疝的治疗目前国内外存在明显争议。有研究表明，所有OCH的常规手术修补是没有必要的，对于无明显临床症状的病人观察等待是一种安全合理的治疗策略，尤其是对于疝隐匿时间长且无明显症状的年轻病人[13-14]。而同时也有文献指出，对于OCH，无论疝气大小、类型，一经发现立即给予修补[15-16]。有报道指出，在其随访的OCH病人中，有28.6%的病人后期出现明显的临床症状而需进行手术治疗，术中发现其疝环大小较前明显增加[17]。本研究过程中，26例术中发现隐匿疝病人未予以处理，随访过程中有5例(5/26,19.2%)病人出现明显临床症状。

随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜探查逐渐成为隐匿性疝的诊断和治疗的金标准[18]。腹腔镜疝修补术主要包括TAPP和TEP。目前对于OCH的腹腔镜治疗，两种术式同样存在很大的争议。有学者认为，TEP应作为OCH的首选，TEP术式不用进入腹腔，能够减少血管内脏损伤，对侧的解剖探查不会增加病人术后复发的风险[19-22]。但是，由于TEP手术难度较大，术中可能中转TAPP，同时，对侧的过度解剖可能导致小的直疝和股疝，因此并不适于首选[23-24]。TAPP可以清晰地观察两侧腹股沟区的情况，解剖层次清晰，容易推广，适合隐匿性疝的首选治疗，但由于其较TEP具有较高的血管和内脏损伤概率，戳孔疝的发生率较高，故有些学者持否认观点[22]。

本研究通过回顾性分析本院既往行单侧腹股沟疝无张力修补术病人资料，并进行随访。最终我们发现，但凭影像学检查有一定概率漏诊OCH，往往在行腹腔镜疝修补时发现对侧隐匿性疝的存在。腹腔镜疝修补术较传统的开放式无张力修补术具有微创、手术时间短、术后恢复快、并发症少等优点。腹腔镜疝修补术中发现对侧隐匿性疝时，立即进行修补能够明显地减少病人术后对侧假性复发的风险，传统的开放式手术由于术前影像学检查的漏诊，在术后随访的过程中，有较多病人术后对侧假性复发。腹腔镜疝修补术的两种术式中，TEP手术过程中均行对侧解剖探查，排除OCH，比较两种术式随访过程中对侧假性复发疝发生概率发现，TEP病人术后对侧假性复发明显增加，可能由于术中的过度解剖导致术后更容易引起疝的复发。

综上所述，OCH的影像学诊断尚无法准确指导临床治疗，腹腔镜检查是OCH诊断及治疗的“金标准”。单侧腹股沟疝的病人如无明显手术禁忌(如年龄较大、心肺功能不全等)，TAPP手术方式应作为病人的首选术式，它能够明显增加OCH的检出率，减少对侧腹股沟疝的假性复发概率。另外，对于隐匿性疝建议立即给予预防性的修补，避免病人再次手术。