高频超声检测甲状腺结节内钙化对甲状腺结节良恶性的诊断价值

杨叶林，刘丽峰，任泽美，赵 静，李爱华

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院超声科，内蒙古包头 014010)

甲状腺癌为内分泌系统常见的恶性肿瘤。近年来，我国甲状腺恶性肿瘤的发现率及检出率逐渐增高。超声作为诊断甲状腺结节的首推方法，可通过图像显示结节的边界、内部回声、钙化及纵横比等，因此临床上触诊不到的结节可以在早期通过超声检查的方法来确诊。为了避免甲状腺疾病的过度治疗或治疗不足，必须尽可能准确地通过超声特征来区分结节良性或者恶性性质，超声检查结果较高的准确度对后期治疗具有重要意义。本文通过回顾性分析我院336例甲状腺结节患者的超声检查和病理资料，对结节内钙化具体情况进行统计分析，来进一步研究甲状腺结节内钙化与甲状腺结节良恶性的相关性。

1 对象与方法

1.1对象 在2017年6月～2020年6月期间，共有336例甲状腺结节患者在包头医学院第一附属医院行二维及彩色多普勒超声检查，其中男性83例，女性253例，年龄25～75岁，平均(44.3±5.6)岁。所有患者接受手术治疗或穿刺活检。甲状腺结节超声图像及病理结果由2位具有15年以上超声诊断经验的专家分析。以病理结果为金标准，将患者分为甲状腺恶性结节组71例和甲状腺良性结节组265例。

1.2仪器与方法 选用Philips EPIC 7超声诊断仪对患者的甲状腺进行超声探测，选用的探头频率为8～13 MHz。检查时患者取仰卧位，颈部垫上枕头使头部稍后仰，完全暴露颈部，横断面扫查时，超声探头置于甲状软骨下方，从上向下滑行，纵断面扫查时，沿甲状腺两侧叶的长径由外向内或由内向外行多切面连续性扫查，在检查过程中根据病人个体差异调整图像增益及深度，使图像灰阶超声成像达到最佳效果，当发现甲状腺结节回声时，采用多切面着重观察结节的大小、形态、边界、内部回声、血流及钙化情况。工作人员详细记录患者结节情况、钙化情况及钙化分布情况。

1.3钙化类型标准 按照甲状腺结节内钙化特征可以将其分成3种类型:(1)微钙化(见图1a)：指直径≤2 mm的点状、砂砾状、针尖样的强回声钙化点；(2)粗钙化(见图1b)：直径>2mm的块状、轮状、不规则的强回声光团，伴有声影；(3)环状钙化(见图1c)：结节周边呈曲线状或环状的钙化，后方伴声影，(当结节同时伴有微钙化和粗钙化时，将结节归为微钙化组)。将甲状腺结节内钙化的分布分为中央型、周边型和混合型。

图1 a：微钙化(中央型) b：粗钙化(中央型)

1.4统计学方法 使用统计软件SPSS 20.0进行实验数据的统计分析。分类计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。以病理结果为金标准，高频超声诊断与病理结果对照分析，计算高频超声检测甲状腺结节内钙化诊断甲状腺恶性结节的敏感度、特异度及准确度。

2 结果

2.1高频超声下甲状腺良性结节组和甲状腺恶性结节组的不同钙化类型对比 应用四格表资料卡方检验，分析高频超声下不同钙化类型在甲状腺良恶性结节中的占比。在本次研究的336例甲状腺结节中，甲状腺恶性结节共有71例，钙化占比90.14 %(64/71)，其中无钙化占比9.86 %(7/71)，微钙化占比76.06 %(54/71)，粗钙化占比7.04 %(5/71)，环状钙化占比7.04 %(5/71)；甲状腺良性结节共265例，钙化占比13.96 %(37/265)，其中无钙化占比86.04 %(228/265)，微钙化占比3.02 %(8/265)，粗钙化占比6.79 %(18/265)，环状钙化占比4.15 %(11/265)。微钙化在甲状腺恶性结节组的发生率为76.06 %(54/71)，明显高于其在甲状腺良性结节组的发生率[3.02 %(8/265)],差异有统计学意义(χ2=198.515，P=0.000)；无钙化在甲状腺恶性结节组的发生率[9.86 %(7/71)]明显低于其在甲状腺良性结节组的发生率[86.04 %(228/265)]，差异有统计学意义(χ2=154.568，P=0.000)；在甲状腺恶性结节组中结节粗钙化占比[7.04 %(5/71)]和环状钙化占比[7.04 %(5/71)]与甲状腺良性结节组中粗钙化占比[6.79 %(18/265)]和环状钙化占比[4.15 %(11/265)]相比差异无统计学意义(χ2=0.005，P=0.558和χ2=1.032，P=0.233)，详见表1。

表1 甲状腺结节不同类型钙化与甲状腺良恶性结节情况分析(%)

2.2钙化在甲状腺良恶性结节内的分布情况 甲状腺恶性结节组以中央型钙化为主，其中中央型钙化占比59.16 %，周边型钙化占比16.90 %，混合型钙化占比23.94 %;甲状腺良性结节组中央型钙化占比39.25 %，周边型钙化占比26.41 %，混合型钙化占比34.34 %。甲状腺良恶性结节内中央型钙化差异具有统计学意义(χ2=9.034，P=0.02)，周边型和混合型钙化占比对比结果对于甲状腺结节良恶性没有显著差异(χ2=2.747，P=0.064和χ2=2.775，P=0.062)，详见表2。

表2 钙化在甲状腺良恶性结节内的分布(%)

2.3高频超声下不同类型钙化对甲状腺恶性结节的效能比较 微钙化、粗钙化和环状钙化这三种不同的钙化类型在本次研究中对甲状腺恶性结节的敏感度分别为76.06 %、7.04 %、7.04 %，特异度分别为96.98 %、93.21 %、95.85 %，准确度分别为98.51 %、75.00 %、77.08 %，详见表3。其中微钙化的敏感度、特异度、准确度均较高，因此微钙化对甲状腺恶性结节的总体诊断价值高于环状钙化和混合钙化。

表3 高频超声检查甲状腺结节内不同类型钙化对甲状腺癌的诊断价值(%)

3 讨论

随着社会经济迅猛发展，我国人民生活环境变好和生活水平不断提高，大家体检意识也逐渐加强。近年来，甲状腺结节的发病率及检出率也不断升高。临床应用超声和细针穿刺细胞学这两种检查方式诊断甲状腺结节的良恶性质。细针穿刺细胞学精准性高，但对机体有损伤。超声因其无创、价廉、实时动态的特点成为甲状腺疾病首选检查方法。本次研究主要是通过详细观察结节内有无钙化灶，钙化灶的大小、形状以及相应分布情况，探讨甲状腺结节内钙化对甲状腺良恶性的诊断价值。

本研究根据甲状腺良恶性结节中钙化的大小及形状的不同，把钙化分为微钙化、粗钙化和环状钙化。以往多项研究证实[1-2]，微钙化是诊断甲状腺恶性结节的重要指标，粗钙化和环状钙化在甲状腺结节良恶性的鉴别诊断上仍然存在很大争议。在高频超声下，甲状腺良性结节内钙化大多数表现为较为粗大的小斑片状强回声，数量较少。从病理学上看，结节内部纤维组织增生影响了甲状腺滤泡血供[3]，从而继发甲状腺出血、坏死、纤维化，最终血肿吸收后结节发生结节囊性变而形成结节壁钙化。在高频超声下，甲状腺恶性结节内钙化绝大多数表现为散在分布的强回声光点，呈点状、针尖样，或者呈多个簇状的强回声光点。从病理学上看，主要是认为癌细胞生长较快以及过度增生的癌组织坏死最终导致钙盐沉积在死亡细胞所致，还可能与胶体结晶、纤维化、内囊出血相关[4]；而钙化点密集分布的原因，可能是由于钙化灶在较短的时间内迅速形成，而呈现出密集分布特征[5]。甲状腺恶性结节内钙化也可能与肿瘤自身会分泌黏多糖、糖蛋白等致钙化物质有关[6]。

本次研究结果中，在39例粗钙化及环状钙化病例中，10例为恶性病变，占25.64 %，因此，粗钙化、环状钙化与甲状腺恶性结节也有一定的相关性，但特异性不高。一些甲状腺良性结节内出现了微钙化，主要发生在囊实混合性结节之中，部分甲状腺恶性结节病例中出现粗钙化、环状钙化。有关报道显示，有24 %伴环状钙化结节被病理检查确诊为恶性[7]，这些结节的钙化环厚薄不均匀、连续中断，原因是恶性结节朝四周侵袭性生长，可破坏钙化环，致使钙化环中断，钙化外部甚至可以看到软组织边缘。

从本次研究结果来看，钙化的分布在两组结节中也存在一定差异，甲状腺恶性结节组中央型钙化的发生率(42/71,59.16 %)显著高于周边型钙化(12/71,16.90 %)和混合型钙化(17/71,23.94 %),这与罗玉君等[8]的研究结果相同，其原因可能是结节中央区域的血管比结节周边的血管生长更为迅速，因此癌细胞生长较快且营养需求大，纤维组织迅速增生最终致使钙盐沉积。现有研究认为[9]，甲状腺结节内钙化的分布与结节的良恶性存在显著的相关性，且中央型钙化多见于恶性结节，与此次研究结果相符。研究结果显示在三种钙化分型中，微钙化在甲状腺恶性结节诊断中的灵敏度、特异度和准确度较高，我们认为微钙化可为甲状腺结节良恶性判断提供参考依据。

综上所述，高频超声对甲状腺结节内钙化程度的评估可初步鉴别甲状腺结节的良恶性，其中微钙化是诊断甲状腺恶性结节最有意义的指标，在钙化的三种分布类型中，中央型钙化对甲状腺恶性结节有较高的诊断价值，而周边型钙化和混合型钙化则不能作为特异性指标。