中医针灸治疗硬皮病疗效的系统评价

李 丹，王 红

(1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古包头 014060；2.内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院)

硬皮病是发病原因尚未完全明确的一种自身免疫性疾病，能够累及人的皮肤、血管甚至内脏，临床症状为皮肤一定程度增厚，内脏组织可观察到进行性纤维化。发病年龄为35～50岁，患者中女性比男性多，两者比例在4∶1～6∶1[1]。国内结缔组织病中，硬皮病的发病率为1/10000～1/1000，排在第3位[2]。

西医治疗硬皮病的用药除糖皮质激素之外，免疫抑制剂也颇常见，然而长期用药会伴有耐药性增加或其他不良反应。中医认为本病多因素体卫外不固、腠理不密、营血亏虚、阳气亏虚，其发病与肺、肾亏虚有关，加之风、寒、湿、邪乘虚外袭，凝滞于肌腠，脉络不通，临症处方多以益气活血、温中散寒类药为主，此外中医外治法(针灸)可针对病因、病位[3]发挥疗效。目前针灸治疗本病文献虽多，但无相关研究系统评价其有效性。基于上述目的，笔者收集近40年来针灸治疗硬皮病的临床研究，系统搜集中医针灸治疗硬皮病的临床报道，以纳入文献为对象，就其基本信息执行专门的提取操作，并加以分析。着重对引入了中医针灸疗法，且设置随机对照组的这一类研究文献予以研究，主要是基于疗效层面实施了专门的Meta分析，在此基础上了解中医针灸在治疗该病上的具体临床疗效及安全性，为该病后续可能应用针灸操作提供借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1对象 在中文电子数据库中全面检索发表于1983年1月-2020年10月有关中医针灸治疗硬皮病的临床文章，最终筛选出38篇文献作为本次研究对象。

1.2检索策略 在包头医学院图书馆建构的研究资源文献综合服务平台，检索时间设定成“1983年1月-2020年10月”，以此检索和下载关于中医针灸法治疗硬皮病临床疗效观察的文献。

检索词具体如下：(1)“硬皮病”；(2)“系统性硬化症”；(3)“局限性硬化症”；(4)“皮痹”；(5)“针灸”；(6)“针刺”；(7)“灸法”。

数据库具体如下：(1)中国生物医学文献数据库；(2)维普中文科技期刊数据库；(3)万方数据库；(4)中国知网数据库。在所查到的文献中筛选以中医针灸为主要治疗方法的文献，并根据文献的参考文献进行查漏补缺。

1.3纳入标准 全体纳入文献在筛选操作中需执行相应纳入标准，应用Cochrane协作网收录和对外公布的诊断试验性研究质量量度标准为工具实施严格判定[4]。(1)文献关于中医针灸治疗硬皮病的研究报道；(2)文献中收录和分析的一系列硬皮病病例符合有关的中(西)医诊断标准；(3)文献中的研究有明确的疗效。

1.4排除标准 (1)重复发表的文献；(2)综述、动物实验、专家经验报道、个案报道；(3)疗效评价指标规范性存在缺陷，又或最终疗效不详的文献；(4)研究对象同时患有其他类型的疾病；(5)研究结果无法纳入统计学分析的文献；(6)同一项研究的多篇论文按1篇计。

2 结果

2.1文献基本信息 经检索有关中医针灸治疗硬皮病的相关文献资料，把符合要求的文献导进EndnoteX 9软件予以梳理、归纳。分析标题和摘要，初筛得到157篇文献，再全文阅读，按照“纳入标准”“排除标准”，进一步严格筛选，最终得到38篇文献。文献形式包含病例分析、个案报道、临床对照研究等。本次纳入的38篇文献均来源于中文电子数据库，1篇[5]来源于硕士论文，2篇[6-7]来源于会议论文，其余均来源于23种期刊杂志。

2.2文献的来源及比例 本次研究查阅了从1983年1月-2020年10月之间的文献资料，收集了近37年中医针灸治疗硬皮病的文献资料，本次纳入文献的年限发表情况见表1、图1。结果可见在纳入的38篇文献中，近10年(2010年-2020年)来有关中医针灸治疗硬皮病的文献有19篇，所占比例为50 %，从图中分布来看，中医针灸治疗硬皮病的文献研究较少，近年来有所增加。

2.3资料提取与质量评价 本次研究的文献中有7篇[8-14]文献均采用了随机对照试验。治疗组以口服中药或者西药+中医针灸为干预措施，对照组以口服中药、西药等为干预措施，无中医针灸干预。全体文献均给出了具体的中(或西)医诊断标准，同时也明确列示了疗效判定标准。

表1 文献发表情况

图1 文献发表情况

2.3.1样本含量与对照组 本次纳入的7篇[8-14]文献中，样本含量在42～80例，其中4篇[10-11，14-15]文献样本量在60～64例，多数研究的样本量较少，说明硬皮病的临床研究中所能收集到的病例较少。本次纳入的7篇文献都有临床对照组，文献2[8]的文献为3组对照(对照组+治疗组1+治疗组2)，其余6篇[8-13]文献均为2组对照(对照组+治疗组)。

2.3.2随机化质量与盲法 本次纳入的7篇文献中均有明确提到“随机分组”的方法，文献1[10]使用密闭信封法，文献2[14]、7[8]、3[12]、6[9]使用了随机数字表法，文献4[11]、5[13]只描述了随机分组，未说明具体方法。本次纳入的7篇文献均未提及其是否应用盲法，仅1篇[10]提及使用密封信封法完成了随机分配。

2.3.3研究对象的依从性 在本次最终成功纳入的7篇随机对照试验中，文献1[10]的研究对象依从性较好，余皆没有介绍研究对象依从性问题。文献3[11]、4[12]给出了中途退出或失访的准确病例数，同时给出了退出的明确原因，余均未提及。

2.3.4基线相似性 在本次最终成功纳入的7篇随机对照试验中，全体文献均给出了明确的P值，并采用SPSS 20.0统计学软件对结果进行了检验分析做出了比较，但未提及基线相似性。

2.3.5文献的JADAD质量评价 对本次纳入的7篇临床随机对照研究采用Cochran设计的JADAD评分去开展质量评价作业，涉及三个方面，一是涉及随机研究与否，二是涉及盲法与否，三是涉及失访或者退出与否。评分区间是0～7分，4～7分表示质量高，0～3分表示质量低，得分越高表示质量越好。最终被认定为高质量的文献有1篇，余者皆被划归到了低质量研究的范畴。见表2。

表2 JADAD质量评价

2.3.6文献偏倚风险的评价 对本次纳入的7篇随机对照试验研究，使用RevMan 5.4按照表4的标准进行风险偏倚险评估，结果见图2。

2.3.7疗效判定指标 本次纳入的7篇文献中，6篇[8-10，12-14]文献将总有效率视作最终观察的指标。将对照组、治疗组治疗前后的疗效进行判定，结果表明加用中医针灸方法观察组的总有效率超过对照组(对照组未使用针灸)。文献4[11]将两组治疗前后症状积分所对应的上下限及中位数放在一起进行比较，同时还将两组治疗前后观测的甲襞微循环数据放在一起进行比较，并以之为判定标准。

图2 风险偏倚评估

2.3.8疗程与疗效 本次纳入的文献中研究疗程最短为1个月，最长为6个月，一定程度上可以反映针灸治疗硬皮病的疗效。从研究结果来看，提示中医针灸治疗硬皮病疗程较长，起效缓慢且有一定疗效。本次最终成功纳入的7篇文献中，全都应用到疗效观察这一指标，并予以分析。观察指标具体如下：(1)皮肤外观；(2)关节灵活性；(3)皮表温度；(4)病变大小；(5)雷诺现象；(6)皮肤硬度积分；(7)实验室各项常规检查；(8)关节功能积分；(9)关节痛评分。

2.3.9不良反应事件 本次纳入的文献中，仅1篇文献[9]报道了患者不良反应的临床表现，余皆均未提及不良反应问题。该篇文献的治疗组可观察到诸多不良临床反应，主要有三种，即皮疹(发生率为1/32)、头晕(发生率为2/32)以及便秘(4/32)，对照组同样发生了多项不良反应，分别是头晕、头痛、便秘以及倦怠，各自对应的发生率依次是3/32、4/32以及1/32。最终结果表明差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.10意向性分析 所谓意向性分析(ITT)，即对于接受了随机分组的研究对象，不管有无在该组接受相关治疗，最终还是要被当成是该组的一员，在此基础上完成对该组疗效的统计分析工作。进行随机分配的主要目的是赋予组间良好的可比性，倘若不计退出或者失访病例，仅仅是关于“资料完整”的病例予以分析，便会使得组间难以维系基本的均衡性。对最终的研究结果予以分析可知，退出者的疗效通常情况下明显低于接受了完整治疗的那一类病例。如仅对“资料完整”病例加以分析，势必会干扰到组间原本的均衡性。引入ITT分析结果的主要好处是，能够在最终统计操作过程中，对那些终止治疗病例的数据执行剔除操作，能够削弱偏倚产生的作用，赋予结果更为理想的真实性，但也导致结论趋于保守[16]。分析本次最终成功纳入的7篇文献可知，全都未就意向性分析这一指标予以解释，验证了试验结果本身的可靠性。

2.4统计学方法 以本次最终成功纳入的7篇随机对照试验为对象，通过RevMan 5.4实施Meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)，95 %的可信区间(CI)，检验水准为0.05。异质性检验，采用卡方检验，采用P值及I2这两个数据进行评估，检验水准为0.01，I2检验水准为50 %。如果P>0.1，同时I2<50 %，该种情况提示异质性并不明显，引入固定效应模型完成对研究结果的相关分析，若P<0.1，同时I2>50 %，该种情况提示存在显著异质性，引入随机效应模型完成对此种异质性的分析，明确真因。最后结合RR值实施对森林图的有效绘制。

2.4.1文献合并分析 本次纳入的7篇文献中[11]观察指标为对照组、治疗组2组治疗操作前后的上下限值以及中位数之间的对比分析，同时还涉及两组治疗操作前后的甲皱微循环这一指标的对比分析，未报道具体的有效率，不适合做Meta分析。其余6文献[8-10，12-14]最终观察的指标都是治疗前后的总有效率。因此，能够对6篇[8-10,12-14]研究文献予以整合处理，得到“中药/西药”“中药/西药+针灸”之间的对比，并予以专门的Meta分析,见表3、表4。

2.5疗效评价

2.5.1中医针灸治疗硬皮病总有效率的Meta分析

表3 文献的基本特征

本次纳入的6篇文献均明确提及了临床治疗有效率这一指标，对此类文献实施临床治疗总有效率的分析。刘阳[9]、卢海松[10]、张晶[14]的3篇随机对照试验研究结果RR的95 %可信区间(CI)横线、无效竖线之间存在相交，说明差异无统计学意义(P>0.05)。以其余3个随机对照试验为对象，进行异质性检验，结果发现P=0.57>0.1，同时I2=0，意味着不存在异质性，可引入固定效应模型加以相应分析。合并OR=4.15，95 %的可信区间(CI)的最终结果是[2.43，7.10]，Z=5.20，P<0.00001。由上述数据可知，就临床疗效而言，应用了“中医针灸+口服药物”疗法的治疗组强于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。分析代表总有效率这一指标的菱形方块能够发现，其坐落在等效竖线右侧，这种情况意味着就临床总有效率这一指标来看，治疗组是优于对照组的，提示在对硬皮病加以临床治疗的过程中引入中医针灸疗法能够收到一定效果。见图3。

表4 文献的干预措施

图3 中医针灸治疗硬皮病总有效率Meta分析图

2.5.2发表性偏倚的检测 以纳入的6篇[8-10,12-14]随机对照试验为对象，对其倒漏斗图予以绘制，借此分析和评价其有无偏倚风险。漏斗图之中不同的点表现出不均匀分布状态，可观察到某种程度的不对称性，提示本文纳入的那些文献研究蕴含着发表偏倚的风险。见图4。

2.5.3中医针灸治疗硬皮病对皮肤硬度改善的Meta分析 共纳入Meta分析的6篇[8-10,12-14]文献，其中2篇[9，12]以皮肤硬度为观察指标，治疗组与对照组的样本总量为105例。2个随机临床对照试验结果之间同质性较好，(P=0.20，I2=38 %)，通过固定效应模型予以专门的Meta分析，结果MD=-6.20,95 %可信区间(CI)为[-7.51，-4.90]，P<0.00001，表明就皮肤硬度改善效果这一指标观察，治疗组相较对照组而言具有更大优势，差异有统计学意义(P<0.05)。见图5。

图4 发表偏倚风险图

图5 中医针灸改善硬皮病皮肤硬度Meta分析图

2.5.4中医针灸治疗硬皮病对关节功能改善的Meta分析 共纳入Meta分析的6篇[8-10,12-14]文献，其中2篇[9，12]以皮肤硬度为观察指标，治疗组与对照组的样本总量为105例。2个随机临床对照试验结果之间表现出异质性，(P=0.16，I2=50 %)，引入并应用随机效应模型予以专门的Meta分析，最终得到的结果是MD=-4.18,95 %可信区间(CI)的取值范围是[-7.20，-1.16]，同时P<0.007，可见在关节功能改善上，治疗组表现出了更大优势，差异有统计学意义(P<0.05)。见图6。

图6 中医针灸改善硬皮病关节功能Meta分析图

2.5.5中医针灸治疗硬皮病对关节疼痛改善的Meta分析 共纳入Meta分析的6篇[8-10,12-14]文献，其中2篇[9，12]以皮肤硬度为观察指标，治疗组与对照组的样本总量为105例。2个随机临床对照试验结果之间表现出显著的异质性(P=0.11，同时满足I2=61 %)，引入随机效应模型这一工具做系统严谨的Meta分析，最终得到的结果是MD=-2.38,95 %可信区间(CI)所对应的取值范围是[-3.45，-1.31]，P<0.0001，提示治疗组对硬皮病患者关节疼痛的改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见图7。

图7 中医针灸改善硬皮病关节疼痛Meta分析图

3 讨论

硬皮病起病虽缓，但病情却相对严重，给病人身心健康带来较大威胁。业界普遍认为该病可能和遗传、性别、环境、免疫缺陷之间存在关联，其发病机制尚未明确，目前主流学说有三个，包括自身免疫学说、血管学说，除此之外胶原合成异常学说也有着较高认可度[17]。对于硬皮病，基于皮肤受累程度归纳为五大亚型，分别是：(1)局限皮肤型硬皮病；(2)弥漫皮肤型硬皮病；(3)无硬化的硬皮病；(4)硬皮病重叠综合征；(5)未分化硬皮病。在治疗领域，主张“早诊+早治”的原则，如果治疗介入较早，可在一定程度上延缓病情进展。治疗的重点有三个，除了扩张血管以及抗纤维化之外，同时还包括调节免疫[18]。

中医虽无本病病名，但根据其表现可被划归至“皮痹”这一范畴。皮痹，病生于皮,因而患者呈肤冷、麻木以及浮肿之症，发展到一定程度时皮肤发硬甚至萎缩，关节无法正常屈伸[19]。本病与肺、脾、肾三脏密切相关,而风、寒、湿、瘀贯穿疾病始终，属本虚标实之证[15、20]。治疗上就其病因与虚、瘀、邪予以统领[21]。患者发病后可出现皮肤或大幅增厚，或硬化板结，又或外感迟滞，大部分可观察到雷诺现象[22]。中医药经历了漫长的历史发展历程，在治疗本病方面取得了一定的疗效，其临床多主张在辨证论治的基础上，佐以活血化瘀、温阳通络为主，但患者同样服药时间较长，易加重肝肾负担，目前不能彻底治愈本病。为减轻患者痛苦，提高其生活质量及生活信心，众多医家一直在寻求有效的治疗方法。

针灸是中医学最具特色的重要组成部分，为中华民族的繁衍昌盛做出了巨大贡献。早在《黄帝内经》中就提出，疾病是人体“正气”同“邪气”斗争的过程，“扶正祛邪”恰是中医治病的基本原则[23]。硬皮病的临床表现以经络不通为多见，针灸治疗最主要的作用是调和气血，疏通经络，使之发挥正常的生理功能，达到治疗疾病的目的。针灸不仅可以疏通经络、调理气血、荣养肌肤，还有温补阳气、祛除寒气、活血化瘀的功效采用。针灸还能减少中药服用时的不良反应，防范首过效应，通过针灸作用于患者局部或周身，刺激局部皮肤、孔窍，及腧穴，调节经络系统平衡，达到调气血、疏经脉、扶正祛邪、调整脏腑阴阳平衡的作用，同时温热刺激可以扩张血管，增加外周血液循环，减少局部缺血缺氧所致的血管损伤，缓解雷诺现象、改善末梢血液循环，且针灸治疗具有个体化选择特点，灵活性好、操作性强、不良反应小及整体调节的特点，丰富了硬皮病的临床治疗方案，在局限性硬皮病的治疗中优势更加突出。如闫小宁等[12]运用针灸结合外敷药治疗硬皮病，取得较好的效果，总有效率达86.4 %。张永生[24]采用针灸治疗局限性硬皮病，共治疗30例患者，全部痊愈。果乃华[25]对硬皮病患者进行针灸治疗，共治疗21例患者，痊愈9例，有效11例。周英等[26]采用相同的方法治疗硬皮病患者87例，结果治愈18例，显效56例，有效13例，患处皮肤弹性恢复，硬化消失，色泽恢复正常，皮损变软。由此证明针灸不仅可以较快地缓解症状，缩短疗程，提高疗效，且无不良反应，在硬皮病的治疗中发挥着举足轻重的作用，故不失为一种独特的治疗方法。

目前中医针灸治疗硬皮病的文献研究逐渐增多，但无相关研究去系统评价其有效性及安全性。本次研究着重对近年来发表的中医针灸治疗硬皮病的临床文献资料进行统计分析及系统评价，以期客观评价针灸的临床疗效。从本次Meta分析研究结果显示，使用中医针灸治疗硬皮病的临床总有效率高于对照组未使用针灸法的研究，证明针灸治疗能给硬皮病患者的三大方面带来有效帮助，缓解关节疼痛、改善皮肤硬度、改善关节功能，让患者痛楚减轻，赋予其更高生活质量。然而纳入文献均非高质量的那一类研究文献，仅有2篇[11-12]文献明确涉及退出病例问题，但都未采用意向性(ITT)分析，在一定程度上可能会造成随访偏倚，文献中1篇[9]文献报道了针灸治疗后的不良反应，但未提到具体的处理措施，且本次正式纳入的6篇研究文献均未就有无应用盲法予以明确说明，仅1篇[10]研究文献提及了随机分配法的使用，这可能会造成选择偏倚。

此外，中医针灸治疗硬皮病的文献研究较少，近年来有所增加，表明众多医家已认识到针灸治疗硬皮病方面的优势。本次Meta分析纳入的文献总共为6篇[8-10,12-14]，总病例数为351例，多数文献都是小样本，存在样本量不足的情况，有一定的局限性，误差较大，可能会影响结果的分析，尚不能准确提供中医针灸治疗硬皮病的有效性，导致临床上还不能广泛推荐使用。在后续研究操作中还需在优化和保证研究质量上多下功夫，综合应用多种方法对最终疗效予以评价。今后随着研究的深入，相信未来针灸能更好运用于硬皮病的治疗，为硬皮病的治疗提供新的思路。