三维超声评估不同分娩方式对初产妇盆底结构的影响

马千清，尹薇薇，谢 文，汪珺莉

(芜湖市第二人民医院超声医学科，安徽芜湖 241000)

盆底功能障碍性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)是由于盆底支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍所导致的一类常见疾病，严重影响生活质量。PFD可能会出现压力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)、盆腔器官脱垂(Pelvic organ prolapse，POP)、慢性盆腔痛、便秘、性功能异常等多种症状[1]。引起PFD的病因很多，但妊娠和分娩起着核心作用[2]。经会阴超声可清晰显示盆底解剖结构及功能状况，三维超声可很好显示肛提肌裂孔的大小和肛提肌的完整性，为临床提供更准确的信息。本研究旨在通过三维超声评估不同分娩方式对盆底功能的影响，为临床诊断及治疗PFD提供有价值的依据。

1 对象与方法

1.1对象 选取于2017年10月-2020年7月在我院行三维盆底超声检查的经阴道分娩6～8周初产妇75例为观察组，另选同期在我院剖宫产分娩的初产妇作为对照组75例。排除标准：(1)有盆腔手术史；(2)不能配合完成缩肛及Valsalva动作；(3)慢性泌尿系统感染。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2仪器与方法 使用美国GE公司E8型彩色多普勒超声诊断仪，配置RIC5-9-D探头，频率5～9 MHz。受检者检查前排空膀胱(尿量<50 mL)及直肠，取截石位，将包裹安全套的探头置于小阴唇上方，紧贴耻骨联合下缘，清晰显示盆底结构的正中矢状切面，分别于静息、Valsalva状态下观察膀胱颈、宫颈、直肠位置及形态，同时在三维模式下显示肛提肌裂孔的变化。

1.3观察指标 二维超声测量膀胱逼尿肌厚度、肛提肌厚度，在静息及Valsalva状态下测量：膀胱尿道后角(Posterior vesicourethral angle，PUA)、尿道倾斜角，膀胱颈距离耻骨联合后下缘水平线距离的距离(Bladder neck symphyseal distance，BSD)，并计算尿道旋转角及膀胱颈移动度(Bladder neck descent，BND)。三维超声观察内容：肛提肌裂孔面积(Area of levator hiatus，HA)、肛提肌完整性、裂孔轴线是否偏移、裂孔内器官排列是否正常。

1.4诊断标准 盆腔脏器脱垂诊断标准：(1)膀胱膨出：膀胱最低点位于耻骨联合后下缘水平10 mm以下；膀胱尿道后角≥140°或膀胱尿道后角<140°但尿道旋转角≥45°[3]；(2)子宫脱垂：宫颈外口达到或低于参照线水平[4]；(3)直肠膨出：直肠前壁局部膨隆高度>5 mm[5]。SUI诊断标准：根据2003年国际尿控协会(International Continence Society,ICS)制定将存在运动、大笑、打喷嚏等腹压增加时出现尿液不自主溢出诊断为SUI[6]。

2 结果

2.1两组一般资料比较 在孕妇身高、年龄、新生儿体重、分娩前体重、产后6～8周体重方面，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组在静息状态下超声参数比较 两组静息状态下膀胱逼尿肌厚度及肛提肌厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组在静息状态息下BSD小于对照组(P<0.05)。观察组在静息状态下PUA、HA上均大于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组在静息状态下超声参数比较

2.3两组在Valsalva状态下超声参数比较 观察组在Valsalva状态下BSD小于对照组(P<0.05)。观察组在Valsalva状态下BND、PUA、尿道旋转角、HA上均大于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组在Valsalva状态下超声参数比较

2.4两组发生盆腔器官脱垂(POP)及尿失禁(SUI)的比较 观察组POP发生率(84.00 %)高于对照组(65.33 %)，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组膀胱膨出发生率(84.00 %)高于对照组(57.33 %)，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组子宫脱垂及直肠脱垂发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组发生POP比较[n(%),n=75]

3 讨论

女性盆底主要由封闭骨盆出口的肌肉、筋膜、神经、盆腔脏器组成。由于妊娠、分娩、盆底肿瘤、手术、闭经后卵巢功能退化等较多因素的影响，女性盆底支持结构容易出现缺陷，发生PFD。据估计，全球约有三分之一的女性会遭受PFD的困扰[7]，约有三分二的初产妇产后一年内会出现PFD症状[8]，给女性的身心造成一定的困扰。目前，不同国家的研究人员对盆腔器官脱垂的病理机制持不同观点。但是，这些机制是相似且互补的。任何一个或多个骨盆结构的损坏都可能导致整体平衡和功能的破坏，从而导致POP和SUI症状。会阴超声对SUI和POP的诊断具有重要意义，并且与POP-Q临床分类系统非常吻合[3]。

本研究中发现经阴道分娩者发生POP及SUI明显高于剖宫产者，其中以膀胱膨出的发生率较高。经阴道分娩者在静息及Valsalva状态下BSD均小于剖宫产者，与杨淑利[9]研究结果相同，说明在静息状态下经阴道分娩者膀胱更靠近耻骨联合下缘，随着Valsalva动作膀胱进一步下移更容易发生膀胱膨出。在静息及Valsalva状态下经阴道分娩者PUA较剖宫产者增大，经阴道分娩者的BND、尿道旋转角也较剖宫产者增大，可能是由于经阴道分娩者较剖宫产者膀胱及尿道周围的支持结构可能更容易存在松弛、受损，这种失去支撑会导致尿道过度活动，因此尿道压力在腹腔内压力增加时并未增加，而是向下移动，从而导致尿道中的压力低于膀胱中的压力，使得尿液漏出。

肛提肌是盆底最重要的支持结构，产后肛提肌的损伤是PFD发生的重要因素，三维超声能准确测量肛提肌裂孔的面积，三维超声的TUI成像可以清晰显示肛提肌断面的情况，评估肛提肌的损伤[10]。在一项多中心研究中报道经阴道分娩者产后6～12个月肛提肌撕裂率约18.8 %，产钳助产、真空辅助阴道分娩、自然经阴道分娩肛提肌撕裂率分别为51.1 %、28.8 %、7.8 %[11]。本研究中肛提肌撕裂者4例，均为经阴道分娩者，可能是由于本研究中产妇使用辅助分娩较少。在Valsalva状态下HA≥25 cm2定义为肛提肌裂孔扩张，HA的大小与POP有着密切关联[12]。鲁蓉等[13]研究认为HA对子宫脱垂具较高诊断价值。在最大Valsalva动作下，HA诊断子宫脱垂的最佳截断值为22.09 cm2，曲线下面积为0.893，敏感度、特异度及准确度分别为90.0 %、95.0 %及92.5 %。本研究中经阴道分娩者HA大于剖宫产者，与杨慧燕等[14]研究结果一致，可能是由于胎儿经阴道分娩时，特别是第二产程时极度拉伸的肛提肌容易发生撕裂及断裂，从而造成盆底结构的松弛，HA增大。除此之外经阴道分娩时会阴切开及会阴撕裂都会引起肛提肌的撕裂[4,15]，产钳助产、第二产程的延长、肛门括约肌的撕裂也会引起肛提肌的损伤[16-17]。

综上所述，本研究中经阴道分娩者及剖宫产者在产后6～8周均会发生盆底结构的改变，经阴道分娩者较剖宫产者的更容易发生PFD，三维盆底超声可以很好地观察盆底的功能及结构，为产后盆底诊断及后续的康复治疗提供可靠的依据。