应用纤维支气管镜加强吸痰对卒中相关性肺炎的疗效观察*

丘伟杰，池伟文，周向军

(中山大学附属第三医院粤东医院，广东 梅州 514700)

卒中相关性肺炎(SAP)是重症监护病房(ICU)脑卒中患者常见并发症之一，其会延长患者ICU停留时间，增加患者医疗费用及致死率[1-2]，因此，早期给予有效干预对改善患者的预后具有重要作用。气道分泌物清除能力差是卒中患者发生SAP并导致肺炎难以控制的重要因素，而纤维支气管镜技术可直视下吸痰及肺泡灌洗可清除亚段内气道分泌物甚至痰栓，充分引流气道分泌物，快速解除气道梗阻，在临床上已广泛运用于重症肺炎、呼吸机相关性肺炎等疾病的诊断和治疗[3-5]。近年来，本院在常规使用药物抗感染、化痰治疗的基础上加用纤维支气管镜辅助加强SAP患者吸痰治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取中山大学附属第三医院粤东医院重症医学科2018年1月至2019年12月期间收治的需机械通气SAP患者64例作为研究对象，其中男35例，女29例；年龄44～75岁；急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分为(18.2±4.3)分；所有研究对象均符合SAP诊断标准及重症肺炎诊断标准[6-7]。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各32例。观察组男18例，女14例，年龄平均(59.4±12.1)岁，APACHEⅡ评分为(20.3±4.2)分；对照组男17例，女15例，年龄平均(58.6±11.7)岁，APACHEⅡ评分为(19.3±3.8)分。2组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。排除标准：(1)进入ICU 7 d内死亡的患者；(2)肺炎在发生卒中前就存在的患者；(3)脑死亡患者；(4)存在肺结构破坏基础疾病患者。

表1 2组患者一般资料

1.2方法

1.2.1治疗方法 按照肺部感染诊疗方案，2组患者均给予常规抗感染、化痰治疗，对照组患者使用密闭式吸痰管吸痰，观察组患者在床旁使用纤维支气管镜(奥林巴斯LF-TP型)吸痰及肺泡灌洗，每天1～2次。患者取仰卧位，操作前予心电、脉氧监护并调节呼吸机吸氧浓度至100%[呼吸机模式设为辅助/控制(A/C)或同步间歇指令通气(SIMV)]。操作者站立于患者头端，纤维支气管镜经气管插管或气管切开套管插入后观察气管管腔通畅性，观察大气道痰液性状及量，见到隆突后予2 mL利多卡因表面麻醉，后按照先健侧后患侧的原则进入左右主支气管，由主支气管逐级向叶、段、亚段支气管进入，观察大气道痰液性状及量，边进边吸引气道分泌物，直至管腔通畅。对于痰液黏稠难以吸出的肺叶，留取痰液标本送检后，快速注入室温生理盐水，每次10 mL，2～3次，随即反复用负压吸引，直至管腔通畅。当外周血氧低于88%时，立即停止操作，待外周血氧饱和度稳定后96%以上再进行操作。

1.2.2观察指标 分析2组治疗前后炎症指标[白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)]及GCS评分变化趋势；比较2组患者机械通气时间及ICU停留时间；比较治疗前及治疗后的临床肺部感染(CPIS)评分。

2 结 果

2.12组患者治疗前后炎症指标及CPIS评分比较 治疗前，2组患者炎症指标及CPIS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者炎症指标及CPIS评分均明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组炎症指标及CPIS评分比较

2.22组患者机械通气时间、ICU停留时间比较 观察组患者的机械通气时间及ICU住院时间明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组ICU停留时间、机械通气时间比较

3 讨 论

SAP是指原无肺部感染的卒中患者在入院72 h内出现感染性肺实质性炎症，此概念由HILKER等[8]于2003年首次提出并延续至今。大量研究证据表明，继发肺部感染是卒中患者发生神经功能恶化的一项独立预测因素，肺部感染的发生直接影响卒中患者神经功能恢复，导致住院时间显著延长及致死率升高[8-9]。SAP与急性卒中后神经功能恶化的发生机制不是相互排斥，而是相互促进，彼此之间形成恶性循环关系。研究指出，SAP在卒中患者的发生率为5%～22%，致死率高达20%～71%[10-11]。SAP的发病基础为卒中后脑组织受损，机体免疫功能下降[12-13]，可能的发病机制是意识障碍或吞咽障碍所致的误吸[9]。重症卒中患者存在严重意识障碍，患者呼吸功能、气道保护及廓清能力均受到明显影响，进而出现呼吸功能障碍。呼吸功能障碍是重度意识障碍患者最常见的损伤，会导致急性卒中后早期神经功能恶化并难以改善。各种颅内病变、弥漫性脑损伤常常导致颅内压升高，其在压迫脑干引起昏迷的同时，还可压迫脑桥和延髓的呼吸中枢，引起呼吸节律和深度的改变，通常引起通气不足，导致缺氧和二氧化碳潴留甚至呼吸停止。此外，意识障碍易导致肺部感染，严重的肺部感染不仅可导致呼吸功能障碍，形成恶性循环，其引起的高热、毒素、炎性反应等又将加重意识障碍。此外，缺氧会引起脑组织、脑细胞肿胀、变形、坏死及脑间质水肿。

SAP发生后造成脱机困难、ICU停留时间延长的概率明显升高，是引起重症卒中患者致死率增高的独立危险因素。SAP常见多种细菌混合感染。研究发现，近年来SAP病原菌为革兰阴性菌及非典型病原体的比例有所上升[14-16]，且因常常合并其他系统疾病而使诊断、治疗存在较大的难度，常规使用抗菌药物及体位排痰等治疗难以控制感染。患者肺部感染迁延不愈，气道廓清及保护能力丧失，痰液堵塞气道导致缺氧甚至窒息，这给患者及家属带来很大的经济及精神负担。

近年来，纤维支气管镜已广泛应用于呼吸系统疾病的诊断和治疗[17]。本研究发现，使用纤维支气管镜加强气道管理的观察组，WBC、PCT、CRP水平较对照组下降明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。CPIS是一种综合了临床、影像及微生物等指标的量化评分系统，其指标包括体温、白细胞、氧合指数、痰液及吸出物培养结果，可用于评估患者肺部感染严重情况，早期识别呼吸机相关性肺炎，指导临床抗菌药物使用等。本研究发现，与对照组比较，观察组的CPIS更低，提示CPIS可作为预测重症SAP患者治疗效果及预后的指标之一。

通过纤维支气管镜肺泡灌洗治疗加强气道管理，有利于提高早期痰标本细菌检出率，从而早期从经验性抗菌药物治疗转为针对性抗菌药物治疗，使肺部感染得到有效控制，减少气道分泌物，改善CPIS，缩短机械通气时间，减少ICU停留时间。

综上所述，在初始经验性抗感染等治疗的基础上联合应用纤维支气管镜肺泡灌洗治疗SAP，快速取得病原学及药敏结果，进而转为目标性抗感染治疗，可有效提高患者的肺部感染控制率，缩短机械通气时间及ICU停留时间。对气道廓清能力差需机械通气的卒中患者，床旁纤维支气管镜治疗加强气道管理是辅助治疗SAP的有效办法，简单安全，值得临床推广应用。