Todd麻痹误诊为脑梗死静脉溶栓治疗1例分析*

陈 莉

(重庆医科大学附属南川人民医院，重庆 408400)

急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，约占我国脑卒中的74%[1]。该病急性起病，突然出现一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；肢体功能瘫痪，容易被患者及其家属识别，积极就医[2-3]。Todd麻痹是癫痫发生后的短暂瘫痪，局部或全身，但通常只发生在身体的一侧。当发生于一侧肢体瘫痪时，易被误诊为脑卒中偏瘫。下面就本院收治的1例以急性肢体瘫痪为主要表现的Todd麻痹患者进行分析报道。

1 临床资料

患者，男，48岁，已婚，农民，右利手。主诉突发口角歪斜、左侧肢体无力2.5 h，于2020年3月2日13：25入院。入院前2.5 h患者坐着玩手机时突然出现双眼向左凝视、左侧口角歪斜抽动、口吐泡沫、左侧肢体抽搐。家属呼之有反应，但不能言语，无大小便失禁，未见舌咬伤。上述症状约持续5 min后停止，呈清醒状态，但左侧肢体活动差，不能抬起，不能行走。10 min后患者再次出现左侧口角歪斜抽动、口吐泡沫、左上肢抽搐，家属呼之无反应，无大小便失禁。约持续3 min后上述症状停止，左侧肢体活动仍差，伴言语不清。急诊给予地西泮注射液10 mg缓慢静推处理。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：体温36.5 ℃，脉搏95次/分，呼吸16次/分，血压178/97 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，内科系统查体无阳性体征。专科查体：意识呈药物镇静状态，吐词欠清晰，对答切题，高级皮质功能粗测正常，双眼球居中，各向活动自如，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍变浅，示齿口角稍偏右，伸舌居中，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，双侧腱反射对称(++)，双侧Babinski征(-)，脑膜刺激征阴性，颈部血管听诊区未闻及杂音。急诊行头颅计算机断层扫描(CT)阅片未见颅内出血、大面积脑梗死征象及占位性病变。血常规、肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱、心电图未见明显异常。指血糖8.3 mmol/L。初步诊断：(1)脑梗死，发于右侧颈内动脉系统，病因不明；(2)症状性癫痫。美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)4分(面瘫1分，左上肢肌力1分，左下肢肌力1分，构音障碍1分)。患者具备静脉溶栓治疗指征，无静脉溶栓治疗的绝对禁忌证，与患者家属沟通静脉溶栓治疗的获益及风险后患者家属签字同意阿替普酶静脉溶栓治疗。急诊行头颈部CT血管成像(CTA)+CT灌注成像(CTP)阅片未见颅内外大动脉狭窄或闭塞，CTP结果示右侧颞顶枕叶灌注异常，平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)延长，脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)高灌注状态。溶栓结束时NIHSS为0分。3月3日完善头颅核磁共振成像(MRI)检查颅内未见明显异常，扩散加权成像(DWI)未见弥散受限。复查血常规、甲状腺功能、乙型肝炎5项、人类免疫缺陷病毒(HIV)抗-HIV、梅毒抗体、丙肝抗体、凝血功能、小便常规、肝功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白等均未见明显异常。心脏彩色多普勒超声结果示，左房偏大，二尖瓣、三尖瓣轻度反流[左室射血分数(EF)为58%]。同时加用氯吡格雷75 mg抗栓(每天4次)，阿托伐他汀40 mg调脂(每晚)及改善循环类药物治疗。此后再发2次类似症状，进一步行动态脑电图：轻-中度异常状态脑电图(右侧颞区可见痫样放电)。修正诊断：癫痫，Todd麻痹，加用左乙拉西坦0.5 g治疗(每天2次)，停用氯吡格雷及阿托伐他汀治疗，症状未再发，随访3个月，无类似症状再发，见图1～5。

图1 头颅CT平扫图

图2 头颅CTP图

图3 头颅MRI图

图4 头颈部CTA图

图5 动态脑电图

2 讨 论

1827年，学者报道了四肢抽搐后发生瘫痪的案例，称为半身不遂癫痫病[4]。生理学家在1849年描述了癫痫发作后的1例偏瘫，强调半身偏瘫发作有时仅持续影响一个肢体停止一段时间，如果四肢无力或偏瘫持续数小时或数天，这种情况被称为Todd麻痹。相关神经功能缺损的严重程度和临床表现变化很大，从全脑症状(如木僵和昏迷)到局部神经功能缺损(如偏瘫、半感觉障碍和偏盲)均有。

Todd麻痹的病因及病理生理机制至今仍不完全明确，曾有多种假说报道，大多数认为是多种因素共同作用的结果。WERHAHN[5]认为,Todd麻痹与调节运动的大脑区域抑制活性增加有关。癫痫患者部分具有结构性脑损伤，特别是有中风病史者，其麻痹时间较长。这可能是由于细胞代谢受损或生化功能改变，导致突触传递受阻。YANG等[6]在2018年曾报道表明，脑卒中会损伤神经元细胞膜的稳定性，导致电解质紊乱。此外，卒中后癫痫还可以加剧突触传递的改变，例如导致谷氨酸兴奋性毒性[7]。单侧阵挛性活动是癫痫发作中最常见的(56%)侧向症状之一，其发生可能与原发性运动皮质的激活有关。

近期研究表明，Todd麻痹与癫痫发作后低灌注引起的局部缺血和缺氧有关[8-9]。有学者发现，Todd麻痹与临床前和临床模型中的灌注不足有关。特别是癫痫发作后，氧分压和脑血流量会持续降低近1 h。一种可能的机制是抑制花生四烯酸被环氧合酶(COX-2)代谢，从而导致前列腺素的合成增加。前列腺素EP1和EP3受体亚型诱导血管收缩，导致严重的缺氧，可触发Todd麻痹。

Todd麻痹发生于脑卒中后，其发病率高达19.7%[10]。Todd麻痹的发病率与性别无明显相关性，但与年龄相关[11]。Todd麻痹患者通常年龄较大，并且经常需要服用更多的抗癫痫药。Todd麻痹相关神经功能缺损的严重程度和临床表现差异较大。DAI等[12]报道了3例Todd麻痹患者，其仅有右上肢和右下肢受到影响。一项针对14例全身强直-阵挛性发作(GTCS)术后Todd麻痹患者的研究报告显示，Todd麻痹影响上下肢的占50%，而Todd麻痹影响面部和上下肢的占21.4%。Todd麻痹仅影响上肢(14.2%)、仅影响下肢(7.1%)或仅影响面部和上肢(7.1%)的情况较为少见。Todd麻痹发作的持续时间从几分钟到几天不等，具体取决于癫痫发作的类型、相关的结构性损伤及癫痫发作后出现的其他症状。其最常见于部分发作和GTCS之后。一项328例Todd麻痹患者的回顾性研究显示[13]，有44例(13.4%)患者在癫痫发作后出现Todd麻痹。但是，相对于部分性癫痫发作，GTCS患者的Todd麻痹持续时间更长。Todd麻痹患者的脑电图(ECG)特征通常是对侧大脑半球相对于患侧的慢波或正常波[14]。

目前，尚无有助于诊断TP的标准化诊断方法，需要使用MRI和脑电图成像回顾性分析患者的病史和症状，以及结构和功能损伤的证据[15]。由于Todd麻痹最常见于GTCS或部分发作，可能有助于Todd麻痹的鉴定。国内外对于Todd麻痹患者CTP或MRI灌注成像相关报道没有统一定论。研究报道称，Todd麻痹在动脉自旋标记灌注(ASL)表现为局灶性灌注不足。而钟玲等[16]发现，Todd患者CTP检查表现为高灌注状态，对Todd麻痹发作后脑内灌注改变的研究目前尚缺乏大样本研究证据，多来自于病例报道，研究数量相对较少[17]。

Todd麻痹需和急性缺血性脑卒中相鉴别，在急性期部分脑梗死可以引起局限性癫痫发作。如果Todd麻痹发生在这样的背景下，患者的神经系统病情往往会被过高评估，在分秒必争的前提下会导致诸如溶栓治疗错误的医疗措施。本例患者急性起病偏瘫，存在局灶性神经系统缺损症状体征，头颅CT未见出血及大面积脑梗死征象，按照标准缺血性脑卒中诊治，积极给予静脉阿替普酶溶栓治疗，但头颅MRI+DWI未见责任病灶，CTA未见大血管病变，CTP检查未见低灌注，症状仍反复发作，动态脑电图可见癫痫样放电，故考虑Todd麻痹所致。该病CTP检查可出现癫痫部位高灌注状态，而脑梗死患者梗死部位表现应为低灌注状态，可相鉴别。因此，当非典型血管分布区出现CTP异常，且CT血管造影未显示相应的大血管闭塞时，应在急性卒中之前考虑Todd麻痹[18]。

如何在急诊室快速鉴别急性缺血性脑卒中和Todd麻痹，是避免不必要静脉溶栓治疗的关键，但急性缺血性脑卒中患者从静脉溶栓中获益有时间依赖性，这种获益随着入院至溶栓时间(DNT)的延长而减少，故增加了卒中模拟病(SM)的静脉溶栓率。Todd麻痹是急诊室最常见的SM，张依等[19]综述发现，癫痫患者出现发作性失语和轻偏瘫的误诊概率高达40%。若无癫痫病史的患者出现长时间的偏瘫，会对两者鉴别有极大的挑战。

2016年GOYAL等[20]提出了面瘫、心房颤动/年龄、血压、癫痫发作(FABS)量表，用于识别急诊的SM。该评分量表包括无面瘫、无心房颤动、年龄小于50岁、无癫痫发作史、就诊时收缩压低于150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和就诊时无肢体无力的孤立感觉症状6项变量，每项变量1分。通过验证发现，FABS评分大于或等于3分确定SM的敏感度为90%，特异度为91%；FABS评分大于或等于4分确定SM的特异度为98%，敏感度为45%。筛选出疑似SM的患者，可以选择接受急诊行DWI，其较平扫头颅CT更优。可将FABS评分大于或等于3分作为筛选参考，操作方便，但对后循环引起的卒中缺乏敏感性。QIN等[21]针对国人提出简易FABS量表(sFABS)，包含无面瘫、无心房颤动病史、年龄小于50岁、收缩压低于150 mm Hg等4项变量，每项变量1分，发现sFABS大于或等于3分时，其确定SM敏感度为85.7%，特异度为92.1%。ALI等[22]2014年提出了TeleStroke模拟评分(TM)，包含年龄、心房颤动、高血压、癫痫发作的病史、面瘫和NIHSS评分大于14分等6项独立因素。TM=(年龄×0.2)+6(有心房颤动)+3(有高血压史)+9(有面瘫)+5(NIHSS大于14分)-6(有癫痫病史)。TM≤5分时，SM的可能性更高。综合FABS评分和TM评分，面瘫在查体中极具敏感度，对于SM的诊断也较明确，但发现后循环梗死的眩晕、共济失调等均缺乏敏感性[23]。

影像学方面，平扫CT对于急诊SM的鉴别明显不足，有条件者可行多模式CT，包括CTA和CTP，必要时急诊头颅DWI检查，以降低SM的诊断率，有助于急性缺血性脑卒中和Todd麻痹的鉴别[24]。

Todd麻痹误诊为急性缺血性脑卒中可能会导致不必要的静脉溶栓，增加患者身体和经济负担[25]。但是，在既往没有癫痫病史的患者中，偏瘫持续时间较长时，Todd麻痹和急性缺血性脑卒中的鉴别诊断更为困难[20]，根据最新指南，推荐类卒中患者使用阿替谱酶为相对禁忌，非绝对禁忌，为不延误患者治疗，可合理使用阿替谱酶[26-28]。对于Todd麻痹的治疗，以积极抗癫痫治疗为主，预防癫痫再发。该患者经抗癫痫药物治疗后症状未再发，支持Todd麻痹诊断。

在门诊或急诊遇到突发肢体偏瘫和(或)不能言语的患者，积极行头颅CT检查排除脑出血，在考虑急性缺血性脑卒中的同时需警惕Todd麻痹的可能。要注意详细询问患者既往是否有脑外伤病史，是否有癫痫病史，并进行系统的体格检查，以避免不必要的溶栓治疗，额外增加患者医疗负担。