肺癌转移导致神经根臂丛神经病一例

汪伟 杨萌 汪仁斌 孙青 邵自强 彭丹涛

1 病例报告患者男性，62岁，因“颈部及双上肢放射痛3个月，加重伴双上肢力弱1个月”于2019年10月7日收住作者医院。患者2019年6月开始先后出现左上肢及右上肢胀痛，时为刀割样，伴有肩部往上肢放射，需服用加巴喷丁等止痛药物。2019年8月逐渐出现左上肢及右上肢力弱，抬举费力，抓握尚可，此次因肢体无力症状进展影响日常生活就诊。患者否认剧烈头痛及呕吐症状。既往史：患者于2018年5月因咳嗽就诊，经查胸部CT及气管镜活检病理证实为肺鳞癌，伴肺门淋巴结转移。患者间断化疗(2018年6月至10月，紫杉醇联合顺铂方案2次后改为依托泊苷联合顺铂方案4次)，并间断右肺局部放疗(2018年6月、8月各1次)。神经系统查体：神清语利，颈屈肌力3级，余脑神经查体未见明显异常，双上肢近端肌力0～1级，远端肌力左侧4-级，右侧4+级，左下肢肌力近端4+级，右下肢肌力近端4级，双下肢远端肌力5级；双上肢近端可见肌萎缩。四肢深浅感觉未见异常。四肢腱反射未引出。双侧病理征阴性。颈抵抗阳性，双侧Kernig征阳性。入院后完善相关化验及检查，感觉神经传导检查示：双侧胫神经感觉传导未引出肯定波形；左侧正中神经、尺神经均传导速度正常，波幅降低80%；左侧桡神经传导速度正常，波幅降低70%。运动神经传导检查示：双侧胫神经、左侧尺神经、桡神经运动传导未见明显异常；左侧正中神经远端运动潜伏期及传导速度正常，波幅降低86%；双侧肌皮神经运动潜伏期正常，左侧波幅降低81%，右侧波幅降低57%；双侧腋神经运动潜伏期正常，左侧波幅降低79%，右侧波幅降低75%。F波测定：双侧胫神经F波传导速度及波幅正常；左侧正中神经F波传导速度正常，出现率减低(70%)。针极肌电图检查：左侧拇短展肌运动单位动作电位(MUAP)面积、波幅正常高限，时限延长，可见大量自发电位；双侧肱二头肌、三角肌无力收缩，可见大量自发电位。肌电图结果符合神经根臂丛病变伴有感觉轴索(或神经元)病变可能。行腰穿查脑脊液，常规示白细胞50/mm3，单核细胞比例90%；生化示蛋白0.925 g/L(正常参考值范围0.05～0.45 g/L)。脑脊液细胞学检查(北京协和医院)示白细胞总数 2500/0.5 mL(正常参考范围(200)，淋巴细胞比例90%(正常参考值范围60%～70%)，可见大量异型细胞，考虑肿瘤可能性大，伴淋巴细胞性炎症。血清及脑脊液副肿瘤抗体〔包括抗神经元核抗体1型(Hu)、抗小脑浦肯野细胞抗体(Yo)、抗神经元核抗体2型(Ri)、副肿瘤抗原Ma 2(PNMA2)、抗脑衰反应调节蛋白5(CV2)、抗神经元突触囊泡(amphiphysin)抗体〕及神经节苷脂抗体均为阴性。臂丛磁共振成像(MRI)显示双侧臂丛神经根不均匀增粗，考虑肿瘤转移(图1A)；左侧锁骨上窝可见肿大淋巴结。胸椎MRI增强可见脊膜及神经根强化(图1B、1C)。最终临床诊断：脊膜神经根臂丛神经病，肺癌转移所致。

图1 患者MRI表现：臂丛MRI示颈神经根及臂丛神经不均匀增粗(A图中箭头所示)；胸椎MRI增强示第2胸椎水平脊膜结节样强化(B图中箭头所示)；胸4水平右侧脊神经根增粗、强化(C图中箭头所示)

2 讨论肿瘤患者可出现神经系统损害，其病因可为远隔效应导致免疫性周围神经病(亦称“副肿瘤综合征”)[1-2]，或因肿瘤放、化疗治疗导致医源性神经损伤[3-4]，也可因肿瘤直接转移导致神经病变[5]。其中，肿瘤直接转移所致神经病相对罕见[5]。本例患者即考虑为肺癌转移导致神经根臂丛神经病患者，以上肢近端疼痛力弱起病，腱反射减低，肌电图定位于神经根神经丛。作为鉴别诊断，需考虑放射诱发性臂丛神经病[4]、神经痛性肌萎缩、不典型慢性免疫性脱髓鞘性神经根神经丛神经病(CIDP)以及肿瘤性臂丛神经病。放射诱发臂丛神经病为接受放疗附近区域(本例仅右肺局部放疗)，且其疼痛症状较肿瘤性臂丛神经病患者轻微而病程中出现更晚；CIDP患者通常神经痛症状相对较轻，其神经传导检查以运动传导速度减慢及传导阻滞等脱髓鞘性改变为主；神经痛性肌萎缩为排他性诊断，其腰穿查脑脊液及影像学检查通常无明显异常。本例患者疼痛症状明显提示神经根刺激症状，先后出现双侧受累，随病情进展下肢近端也受累，且出现脑膜刺激征阳性，需考虑肿瘤性脊膜神经根神经丛病。神经影像学可见脊膜结节样强化、颈部神经根及丛可见多发结节样增粗，腰穿脑脊液中出现异型肿瘤细胞，患者此次发病前确诊肺癌且治疗中，而肺癌和乳腺癌是最常导致臂丛神经病的肿瘤[5]，且此患者臂丛MRI显示肿瘤转移，综上临床诊断肺癌转移性脊膜神经根神经丛病。此外，本例患者肌电图发现双侧胫神经、左侧尺神经、桡神经运动传导正常而感觉波幅下降，提示感觉轴索损伤或感觉神经元病可能[2]，此时需考虑鉴别副肿瘤性感觉神经元病[1-2]及铂类化疗药物相关感觉神经病[3]及肿瘤转移累及后根感觉神经元可能，由于感觉性共济失调非本例患者主要症状体征，且抗Hu抗体、抗Yo抗体等副肿瘤抗体阴性，因此副肿瘤病因可能相对小，考虑为肿瘤转移或与铂类化疗药物相关可能性大。治疗方面，神经根、臂丛转移的肿瘤可考虑放射治疗及鞘注化疗方法进行治疗[5]。本例患者病情进展较快，累及呼吸肌出现呼吸困难，其预后差，家属要求出院姑息治疗而未予进一步治疗。