健康中国背景下农民工健康保障问题探讨

赵红梅，常金良，金英子

牡丹江医学院卫生管理学院，黑龙江 牡丹江 157011

2019年7月，健康中国行动推进委员会印发《健康中国行动(2019—2030年)》，提出树立“大卫生、大健康”的理念，到2030年基本实现健康公平的目标[1]。建立覆盖全体公民的完善的健康保障制度是实现健康公平的重要保障。

健康保障制度一般包括基本卫生服务制度、医疗保险制度和医疗救助制度等。其中基本卫生服务是由城乡基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构向全体居民提供的公益性服务，包括健康档案的建立、预防接种、儿童及孕产妇、老人的保健、慢性病管理等服务项目。医疗保险包括城镇职工和城乡居民的基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险，由医疗保险机构提供。医疗救助由政府和社会提供的对于困难群体的医疗费用救助。对于城乡劳动者来说，健康保障制度还应包括职业健康保障，对劳动者由于职业因素导致的职业病以及职业伤害提供的健康保障，在我国，职业病保障主要由工伤保险制度提供。从提供的保障形式来看，健康保障包括经济保障和服务保障。

“农民工”指户籍在农村，进城务工和在当地或异地从事非农业劳动6个月以上的劳动者[2]。农民工作为我国城镇劳动力的重要组成部分，广泛分布在建筑业、服务业、制造业等行业，为城市的发展做出了巨大的贡献。国家统计局发布的《2019年农民工监测调查报告》显示，2019年我国农民工总量达到29 077万人，比上年增加241万人，农民工平均年龄为40.8岁。50岁以上农民工所占比重为24.6%，近5年来占比逐年提高[3]。

当前，我国基本建立起了覆盖城乡的健康保障制度框架体系，城乡居民可以在户籍所在地参加基本医疗保险，享受当地提供的基本公共卫生服务。但是由于农民工长期在城乡之间流动，对其健康管理常常成为被忽视的一块凹地。在全国报告的各类职业病中，尘肺病占到 80%，其他急慢性中毒约占20%。据统计，全国死于工伤的人员中，大部分是农民工，特别是矿山开采、建筑施工、危险化学品3个农民工集中的行业[4]。2017年全国流动人口动态数据显示，流动人口身体健康状况较好，最近一年患病或身体不适占比为48.68%。可能原因是在外从事劳动人群以青壮年劳动力为主，身体状况较好。但是，由于不良生活方式和生活环境导致的一些慢性病发病率随着农民工在外务工时间的延长和年龄的增长，逐渐加大[5]。对于没有市民化意愿的农民工，在其外出务工多年后回到农村，医疗保险和基本医疗服务的接续是农民工健康保障需解决的重要问题。建立并完善农民工的健康保障体系对于提高农民工的健康水平和生活质量具有重要意义。

1 农民工健康保障的现状

1.1 农民工基本医疗保险

目前，我国农民工可以选择参加所在城市的城镇职工基本医疗保险或户籍所在地的农村合作医疗保险。

在农民工参保方面，根据已有的研究文献来看，农民工参加城镇居民基本医疗保险的比例不高。王烊烊等根据2016年流动人口动态监测数据分析，受农民工市民化意愿以及收入、受教育程度、所在单位的合同签约率等因素的影响，只有12.05%的农民工参加城镇职工医疗保险[6]，大部分农民工仍保留农村合作医疗保险。2020年9月11日，国家有关部门印发了《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》，对于短期务工人员的参保衔接问题做出了明确的说明，农民工可以在城镇和农村医疗保险的参保缴费之间灵活接续。但由于新农合有国家补贴，个人缴费最低，仍是未来农民工参保的主要选择。

在就医选择方面，由于不同地区城镇职工基本医疗保险与新农合的支付范围和报销比例的差异，农民工大多选择在参保地就医。根据国家医保局2018年8月发布的《关于切实做好农民工和就业创业人员异地就医备案工作的通知》，外出农民工纳入跨省异地就医结算。对于参加户籍地医疗保险的农民工可以持社保卡到异地就医的定点医疗机构接受医疗服务。农民工的基本医疗保险和异地就医问题在制度上得到了保障。但是，由于受客观因素的影响，农民工的医疗保险流动灵活接续还需要一个过程。

从目前实施情况看，尽管跨省异地就医结算通过国家平台已经在全国各省实施，但是在就医机构选择和费用结算方面还有一定的局限性。大部分异地结算以住院费用为主，且没有实现就医地的定点医疗机构全面覆盖，门诊结算目前仅京津冀、长三角和西南五省跨省异地就医可以直接结算，大部分地区仍没有实现跨省异地医疗费用的直接结算。

1.2 农民工医疗救助

从医疗救助制度现状看，我国当前的医疗救助对象为低保对象、特困人员、建档立卡贫困人员以及低收入重度残疾人。接受医疗救助人员需经过入户调查、邻里走访、信函索取和申请救助家庭经济状况信息核对等方式综合调查后，并经民主评议和公示后由政府有关部门认定。医疗救助的形式一般包括资助困难人员参加医疗保险、住院医疗救助、大病慢病的医疗救助、定点医疗机构优惠减免等。医疗救助对于帮助农村贫困人口脱贫具有重要作用[7]。

尽管医疗救助效果显著，但是，由于农民工长期不在户籍所在地，在城镇没有户籍，一般不属于当地的生活困难人员。因此，农民工患大病遇到困难时难以申请政府的医疗救助。另一方面，即使农民工患病回到农村，申请社会救助的手续繁琐，救助力度不大，返乡农民社会医疗救助的参与意识并不强，主动申请医疗救助的意愿不足[8]。患大病遇到经济困难多以求助亲朋为主。

1.3 农民工的工伤保障

根据我国《工伤保险条例》的规定，农民工也是工伤保险的参保人，工伤保险费用由单位缴纳。但是，在一些用工单位，由于农民工的流动性大，没有给农民工办理工伤保险的现象经常发生。在遇到工伤事故时，农民工的待遇常常得不到保障。据统计，2018 年末，参加工伤保险的农民工8 085万人，增加 278 万人[9]。与庞大的农民工队伍相比，参保人数占比并不高。根据《社会保险法》规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。但是申请工伤待遇需要复杂的程序，包括工伤认定、劳动能力等级鉴定、待遇索赔等，其中还有时间限制。对于农民工来说，遭遇工伤事故后，大多是与单位协商确定赔偿，然后回到农村休养，很难与城镇职工一样公平享受工伤待遇。在一些有毒有害工作环境下工作的农民工，由于职业病导致的身体伤害，由于缺少医疗费用的补偿，常常难以得到及时的救治。

1.4 基本医疗卫生服务

农民工背井离乡，来到城市工作，以赚取收入为主要目的，其从事的工作强度和压力大，工作时间长，居住条件较差，无暇顾及健康问题，导致农民工缺少保健知识，健康素养不高，对疾病认识不足。据调查，农民工在健康知识的获取方面呈梯次分布，依次是生殖避孕/优生优育、营养健康、控制吸烟、性病防治、慢性病防治、职业病防治和结核病防治知识，精神障碍防治知识获取率最低[10]。由此可以看出，农民工获取健康知识的梯次与国家对于健康知识的宣传有直接关系。但整体看，农民工的健康素养知识的认知方面要低于城镇居民[11]。国家在对农民工在健康教育和健康管理与服务方面还不够完善。

在健康教育手段方面。农民工获得健康知识的一个重要途径是通过单位的职业健康教育。大多数单位注重对农民工职业技能的培训，不重视职业病防治、公共卫生、疾病预防等方面的培训，导致农民工健康知识不足[12]。新生代农民工获取健康知识的主要手段是收集短信或微信，部分农民工借助于网上咨询手段获取健康知识。因此，新生代农民工健康素养高于中老年农民工，城市中中老年农民工的患病率高于城市同龄人。据调查，农村流动务工人员31～40岁健康状况呈急转直下趋势，46～55岁相比36～45岁阶段患高血压比例增长近2倍，中老年农民工健康风险最大。农民工在工作和生活中缺少疾病预防和保健的知识，是导致其健康水平快速下降的重要原因[13]。

在健康管理与健康服务方面，由于农民工大多数时间在不同城市之间流动，其健康档案的信息记录难以及时更新，健康管理难以进行。在疾病预防和就医方面，由于农民工体检由其就职的单位组织，就医的医疗机构随工作地而变化，导致农民工的健康数据采集以及完整记录都存在很大难度，农民工的健康管理成为漏洞较多的部分。

2 完善农民工健康保障体系的对策

2.1 完善农民工的医疗保险相关法规政策

农民工在农村和城市间流动性大，医疗保险政策在城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗之间的切换，带来了医疗保险转移接续的高成本，建议进一步加强医疗保险政策设计，通过完善相关的法规制度规范农民工参加基本医疗保险的行为。首先，通过政策规范用工单位和农民工的劳动合同关系，以劳动合同规范农民工参加医疗保险的行为，使农民工参保的选择有明确的法律依据，保障农民工参加医疗保险的连续性。其次，加强国家和省、市县医疗保险系统的信息化建设，提高统筹层次，统一城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的医疗服务范围和支付办法，使农民工无论参与城镇职工医疗保险还是参与城乡居民基本医疗保险，都可以就近选择缴费部门以及门诊和住院医疗服务，真正实现医疗保险费用的异地结算；另外，通过医疗保险系统对农民工的健康信息进行登记和管理，为农民工建立完整的健康档案，便于农民工流动过程中健康信息的接续。

2.2 利用大数据将困难农民工纳入医疗救助体系

当前大数据已经逐渐在政务管理平台中运用。根据医疗保障信息化建设的要求，建设全国统一医保信息系统，提高全国医保标准化、智能化和信息化水平。将在外务工的农民工参保信息纳入统一的医保信息管理平台并与社会保障大数据平台衔接。农民工在异地患大病住院可以利用大数据平台了解其家庭收入情况，核实其经济条件，通过网络对其社会救助需求进行审核，简化农民工申请社会救助的程序，使有需要的农民工能够通过社会救助及时得到救治。

2.3 建立农民工健康教育的常态化体系

根据健康中国行动计划的要求，各单位、各部门要将健康融入所有政策中。建立多层次的健康教育体系是提高农民工健康素养和健康水平的重要保证。

首先，各级政府要重视农民工的健康教育。农民工大多数文化水平不高，学历教育时接受的健康知识有限。政府应通过农民工容易接受的形式向农民工推送健康素养知识，如通过电视、公益宣传、手机短信、微信推送等形式向农民工宣传健康的生活方式、健康技能、健康知识和理念等知识，将其作为生活的常识融入公益活动中。

其次，农民工就职的单位要将健康教育融入单位的政策中。一方面，建立职工健康教育常态化的管理制度，鼓励企业和医疗卫生机构合作，将农民工技术培训和健康教育放在同样重要的地位，提高职工的健康保护意识和职业安全意识；另一方面，企业要为员工营造健康的工作环境，设计科学的生产流程，完善安全生产、劳动保护等设施，预防工伤和职业病的发生；同时，企业在生产之余要定期举办一些文体活动，重视农民工的心理健康，减少心理疾病的发生。

2.4 对企业工伤保险参保情况进行监督

加强对企业参加工伤保险参保情况的监督，尤其对于工伤和职业病发病较高的行业。在企业招工前，可以采用企业先预付工伤保险基金的形式，强制企业参加工伤保险，定期对企业的参保情况进行检查。简化农民工工伤的认定和工伤保险待遇的申请程序，使农民工能够尽快得到工伤保险待遇，使工伤事故对身体健康带来的影响降到最低。

2.5 加强对农民工的健康服务的资金投入

健康教育和健康保障的实施需要资金提供保障。各级政府和用人单位要加强对农民工这一特殊群体的健康投资。

政府通过多种途径对农民工进行健康投资。首先，可以通过政府购买基本健康服务的形式进行投资。在农民工集中地区，采用政府与企业结合的形式，为农民工提供基本公共卫生服务。其次，加强农民工参加医疗保险情况的监督检查，对于生活困难的农民工提供参保和大病救治的医疗救助。再次，由于农民工集中的很多企业工作环境要比其他单位差一些，各级政府应加大投入，加强农民工的劳动保护，降低由于工作条件原因导致的职业病发病率。

企业在日常管理中注重对农民工健康福利的投入。一些企业不重视对农民工的健康投入，一个重要的原因是为了节约成本。农民工健康服务的投入不仅可以提高企业员工的健康水平，而且也可以提高企业的劳动生产率。企业可以利用职工福利基金和提取的税后公益金进行公共福利设施的建设，为职工提供良好的工作环境。

利益冲突无