深圳市社区卫生服务改革成效与思考

曾华堂，郑义，杜芳,巩英杰，2，蒋理添，伍丽群

1. 深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心，广东 深圳 518000； 2.大连医科大学公共卫生学院，辽宁 大连 116044

社区卫生服务是从上游解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措，在我国受到日益重视和普遍认可[1]。近年来，深圳市各级政府实施多项举措，在院办院管模式的基础上大力发展社区健康服务中心(简称“社康”)，促进了基层健康服务及分级诊疗的发展，为深圳市构建以人为本的整合型医疗服务体系提供了网底支撑，从而实现全方位全周期保障居民健康的目标[2-3]。本文介绍深圳市近年来关于社康服务的改革措施与具体成效。

1 具体措施

1.1 优化社康服务网点

为推进社康网点扩增计划顺利实施，深圳市将《深圳市社区健康服务扩容提质行动计划》作为深化医改、推进健康深圳建设、完善公共卫生服务体系的重点内容纳入深圳市卫生健康事业发展“十四五”规划。此行动计划提出取消社康中心网点设置限制，鼓励社会力量开办社康中心，鼓励各区采取多元化方式，在工业园区、大型机关企业事业单位办公楼宇、商业综合体等开办社区健康服务站，方便企业和用人单位加强员工健康管理；在增强医务人员和设备设施配置方面，市主管部门严格督促各区加强社康机构建设项目配套面积和位置的把关，以适应卫生健康工作重心下移和资源下沉的需要，同时加强社康机构医疗卫生人员配备和医疗装备配置，以充分满足开展各项业务工作需求；另外鼓励推广应用智能健康装备，使智能健康设备进社康、智慧病床进家庭，提升社康服务智能化和信息化水平，提高居民的健康管理；最后为鼓励加强社区健康服务，从2020年起陆续启动示范社康机构建设评选活动和星级评价制度，遴选一批设施设备齐全、管理规范、服务能力强、居民口碑好的示范社康机构，纳入年度社康服务绩效考核，以评促建、以点带面。

1.2 探索家庭医生签约服务模式

深圳市提出自2017年起3年内，政府按照家庭医生团队每一签约参保人每年120元的标准给予补助，以全面提高家庭医生签约人数和签约率，同时注重签约的规范化和高质量，稳步提升家庭医生服务水平。

《深圳市家庭医生服务规范》《深圳市家庭医生服务管理办法》等文件明确规定家庭医生的内涵、服务团队的组成、服务对象、服务内容和流程以及评价体系，完善家庭医生服务制，重点关注服务团队组建和服务内容扩展。在服务团队上，深圳市探索组建全方位、稳定与合理的新型家庭医生服务团队配置，即以全科医师和社区护理人员为核心，公共卫生医师、专科医师、药师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社(义)工等人员为补充。如罗湖医疗集团组建由全科医生、全科护士、公卫医生和药师等组成的家庭医生服务团队，落实家庭医生签约服务。在服务内容上，深圳市进一步扩展和优化签约服务，为重点人群、高危高风险人群和其他人群提供签约健康管理服务、签约健康教育服务、预约服务、签约诊疗服务、签约转诊服务、家庭病床服务和健康咨询服务等，尤其重点关注老年人健康管理、高血压和2型糖尿病患者健康管理，精准匹配家庭医生签约服务内容和居民健康需求。此外，深圳市还出台医保优惠政策，高血压和糖尿病患者在社区签约家庭医生后，可享受两病门诊用药专项待遇，即降压、降糖药两折优惠，其他非两病药品享受七折优惠。

在明确家庭医生功能定位的基础上，深圳市进一步规范家庭医生服务管理，做实做细签约服务，一方面建立家庭医生签约数据核查比对机制，利用信息系统约束家庭医生签约数量、规范续签服务，保证家庭医生团队签约人数处于2 000名以下的合理范围；另一方面对全市家庭医生服务的开展进行质量考核与监督评价。为鼓励居民积极参与家庭医生签约制度，深圳市还建立市民健康服务积分管理制度，将居民参与电子健康档案和家庭医生签约纳入积分奖励范畴。

1.3 加强社区健康服务信息化支撑

深圳市在前期工作的基础上快速推进全民健康信息平台、社区健康服务信息平台二期建设，加快实现预防接种、妇幼保健、精神卫生、肺结核管理等现有公共卫生系统与居民电子健康档案互联互通，推动电子健康档案与各级医疗机构电子病历数据库、体检中心健康体检信息数据共享。一是各区卫生健康行政部门全面落实社康信息系统分区部署要求，在坚持统一服务规范、统一数据归集的基础上，根据各区业务发展需求开发个性化版本社康信息系统，促进各区社区健康服务管理要求落地见效；二是各举办医院要按照全民健康信息平台发布的统一接口规范完成医院信息系统改造和对接，实现医院与社康机构内部双向转诊信息互联互通和高效协同，促进临床科室将慢性病患者等健康管理对象下转至社康机构；三是各举办医院在相关职能部门和临床科室开通社康信息系统，支持院本部相关部门协同开展居民健康档案建档、家庭医生签约、双向转诊等社区健康服务工作。

2 取得的成效

2.1 社区健康服务体系不断完善

深圳市在完善社区健康服务方面取得了重要进展，社区健康服务能力比“十三五”初期有了显著增长，整合型优质高效医疗卫生服务体系逐步健全，社康机构逐渐发展成为全民健康基础平台和社区公共卫生服务基层堡垒，为社区居民提供社区首诊和健康管理服务。截至2020年12月31日，全市已有738家社康机构，2020年实际新建59家，超额完成新增50家社康机构的目标任务数，平均业务用房面积超过960平方米。2020年下半年全市社康机构诊疗量1 346.57万人次，占所有区属区管医疗卫生机构诊疗量(3 099.92万人次)的43.44%。全市实现一社区一社康机构，基本形成15分钟医疗服务圈；在提质方面，一是形成三级综合医院与社康中心一体化运营的基本医疗服务体系，基本形成分级诊疗格局；二是政府办社康中心提高建设标准，基层实现服务能力和服务水平双提升，社康中心基本公共卫生人员配置达标率基本达到国家标准，社康中心规模、装备配置水平和药物配置品种等都有显著改善。目前深圳市已遴选出6家示范社康机构，为深圳市社康能力建设起到示范作用。

2.2 家庭医生签约服务成效显著

深圳市家庭医生签约服务取得了显著成效，基本实现了对全市居民健康管理的全覆盖，截至2020年底，全市共有2 969个家庭医生团队，常住居民签约404万，签约率达30.30%。重点人群签约率和健康管理率同步上升，高血压、糖尿病患者的家庭医生签约率均超过70%的考核目标。全市共签约高血压患者43.88万，签约糖尿病患者18.15万，签约65岁以上老年人33.64万；健康管理率较2019年有明显提升，老年人健康管理率达到77.42%，高血压患者管理任务完成率达到88.30%，2型糖尿病患者管理任务完成率达到82.07%。同时，深圳市改变了过去只注重签约人数和签约率的局面，注重家庭医生服务质量和服务水平的提升，实现了服务质量的不断提高。一方面家庭医生作为居民健康守门人的作用得到充分发挥，健康宣教落到实处，居民自我健康管理意识不断增强；另一方面，深圳市家庭医生通过微信群为签约居民答疑解惑，家庭医生逐步建立起与签约居民的长期、稳定的服务关系，重点人群健康管理粘性提升，居民获得感不断提升。

2.3 社区健康服务信息化水平不断提升

深圳市社康服务依托信息化建设着力解决及消除医院与社康之间信息共享与协同的壁垒，实现社康与医院信息系统协同、社康与公共卫生信息系统协同以及社康与居民健康终端服务系统协同，把社康信息系统逐步打造成为开放式的深圳市民智慧健康基础平台和社区医务人员智慧工作平台，使得社区居民享受到智能化、专业化和便捷化的基本医疗服务和公共卫生服务。深圳社区健康服务信息化建设进一步细化，推进分级诊疗信息化建设，实现双向转诊流程的便利化与患者信息的共享化；完善社区健康服务平台，实现社区与医院、社区与居民及社区与患者之间的数据对接与共建共享；推进智慧社康建设，实现居民电子健康档案动态管理；推广社康通小程序应用，增强居民体验感和健康管理粘性。目前，社康系统基本覆盖全市700余家社康中心，系统累计建立居民电子健康档案1 500万余份，社康门诊就诊人次达到2 370万人次，其中参保人员门诊就诊人次为1 180万人次。

3 讨论与建议

3.1 健全分级诊疗下转机制

虽然近年来深圳市社康中心服务能力不断提升，社康诊疗量不断增加[4]，但依然存在下转患者远低于上转患者数据，慢性病和常见病分流不合理等问题[5]。分析其主要原因：一是各医院为提升运营绩效和竞争力，不断扩大规模，虹吸基层患者，下转患者积极性较低[6]；二是受就医观念和就医习惯的影响，患者对社康信任度较低，导致基层首诊和下转意愿较低[7]；三是目前深圳市所有社康中心没有床位承接下转的护理和康复患者，虽然有社区医院和家庭病床作为补充，但社区医院多数属于社会办医，家庭病床需要医务人员上门提供服务，所以下转机制和医患双方的下转意愿均会受到影响。

为此建议：一是政府要进一步明确举办医院和社康机构的功能定位，建立健全分工协作机制，推动医院的普通门诊服务延伸到社康机构和家庭病床中去；二是要加快转变医院门诊服务模式，优化双向转诊服务流程，推动建立普通门诊进一步下沉的激励约束机制；三是着手构建社康机构疾病筛查、临床诊疗、健康管理、效果评价的4C闭环管理体系[8]，筑牢社康机构的服务网底作用，构建国际一流的整合型优质高效医疗卫生服务体系。

3.2 持续提升社康服务水平

基层医疗卫生机构专业人才缺乏，服务质量低下[9]，是制约居民前往寻求帮助的重要制约因素[10-11]。虽然深圳市近年来大力引进基层卫生人力，提高薪酬待遇，但是人才短缺、社康服务能力不足依然是现实问题。关于提高基层卫生服务能力的研究非常多，有学者提出领导高度重视，政策倾斜可助力基层医疗卫生建设[12]，罗皎从资源配置、职责体系、管理运营三大维度提出社康中心提升服务能力的优化策略[13]。虽然通过医联体进行服务整合是提升基层服务能力的重要路径，但是鉴于目前的筹资制度和激励机制，政府和服务提供方没有动力推动服务整合，反而促进了供方之间的竞争[14]，因此建议深圳市政府加强筹资制度和激励机制的研究，从根本上推动服务整合，促使举办医院主动下沉资源，落实分级诊疗。

3.3 进一步提高社康系统与其他系统互联互通

信息化是社区健康服务机构发展的重要手段，在推动信息互联互通、优质医疗资源共享中发挥着重要作用[15]。虽然深圳市社康信息化建设取得了重要进展，但是社康信息化系统的实际填报、维护和更新工作不到位，一方面新增社康机构基础信息未及时更新，基础数据错漏问题明显，社康信息系统签约数据质量偏低，这使得信息化平台未能有效发挥在社区卫生健康服务发展中的正向作用[16]。另一方面社康信息系统与公卫、医院等系统的互联互通还有待进一步加强，以充分发挥大数据在推动社区慢性病防治、疾病预防等方面的作用，提高社康运行效率和服务水平。

因此提高社区健康服务信息化水平要从两方面着手，一是提升数据质量，落实专门人员填报社区卫生健康服务信息系统，加强监督与核对，同时加强信息系统的维护与更新工作；二是要把提升社区健康服务信息化水平作为推进卫生健康信息化的基础性工作来抓，加强信息化应用，完善信息系统互联互通，尽快实现社康与公共卫生、社康与医院、社康与居民健康服务终端设备信息协同。

利益冲突无