肠息肉术后迟发性穿孔1例内镜治疗及文献综述

王 胤，陆兴俊，王要军

1 临床资料

患者，男性，51岁。主因“发现结肠息肉10月余”入院，10月余前某医院行肠镜发现横结肠、降结肠、乙状结肠可发现10余枚0.4～0.8 cm息肉，多数扁平样，基底较宽，其他无特殊。个人史：有饮酒史，平均每天约为48 g，饮酒史约30年。术前检查无明显异常。

肠镜显示：肠道准备欠佳，影响视野。距离肛缘60 cm至乙状结肠可见11枚息肉，大小约为0.4～0.8 cm，其中较大息肉予以根部美兰甘油果糖氯化钠黏膜下注射，抬举征阳性，分别予以圈套器高频电凝切除，较小息肉分别予以热活检钳高频电切除术，术后创面干净、发白、无残留及活动性出血。术后于4月24日08：30分安返病房。

术后第1天晨起07：30自行进食后剑突下疼痛不适，压痛，无反跳痛，腹肌不紧张，结合既往十二指肠溃疡病史，处理：奥美拉唑40 mg静推，10 min症状好转。20：12分患者自觉发热、寒战，体温39.5℃，并伴有腹痛加重，查体发现剑突下压痛，肌紧张，不排除穿孔可能，胸腹部CT检查：膈下游离气体，如图1，箭头所示。

血常规：白细胞14.48×109/L，中性比89.70%，C反应蛋白150.5 mg/L。23：30分征求家属同意，给予无痛内镜检查，并用CO2气泵。胃镜：十二指肠球部条状溃疡，约为1.5 cm×0.2 cm，覆盖白苔，周围充血水肿，未见明显穿孔征象。肠镜示：反复冲洗，横结肠近脾区可见两处术后溃疡、其中一处较深，大小约为1.4 cm，中心见直径为4 mm穿孔，予4枚和谐夹夹闭，予尼龙绳局部5枚和谐夹基底结扎。余所处结肠见多发术后溃疡形成（此时已经距离结肠息肉术后近40 h）。

修补术后第1天症状：发热，最高体温38.9℃，腹痛、腹胀，肛门无排气、排便。体征：上腹部隆起，压痛，反跳痛，肌紧张，并予以对症治疗。修补术后第2天症状：腹痛、腹胀缓解，最高体温37.8℃，肛门排便3次，为黄色稀水大便，腹胀症状较前好转。血常规正常，CRP 68.58 mg/L。穿孔术后第3天：体温正常，但患者恶心、呕吐，呕吐物为黄色胆汁样物质，腹痛、腹胀较前好转，解大便2次，为黄色稀水大便。体征：剑突下隆起，压痛，反跳痛，无明显肌紧张。复查腹部CT示：穿孔周围炎性渗出，积气较前减少，肝周积液较前减少术后第4天：肛门排气，腹痛、腹胀好转。并于次日出院。

2 讨论

统计数据表明，肠镜检查穿孔率为0.03%～0.13%，而肠息肉切除术后穿孔率为0.08%，但随着肠镜检查及内镜下治疗的普及，医源性肠穿孔发生率可能逐年上升［1-3］。穿孔原因与患者、手术操作及息肉情况均相关，患者因素包括高龄（＞65岁）、女性、合并慢性病史、炎症性肠病、应用抗凝药物、非甾体抗炎药等［4］；息肉相关因素包括直径＞2 cm、宽基、右半结肠息肉、形态异常等［5-8］。本院消化中心2019～2020年肠镜检查及治疗数为6970例，其中穿孔3例，穿孔率为0.043%，息肉切除676例，穿孔1例，穿孔率为0.14%。有研究表明低体质量指数是医源性肠穿孔的独立危险因素［9］。其次内镜医师的经验及性格也是其穿孔的危险因素，经验丰富内镜医师通过旋转进镜，很少充气及滑镜，而对于缺乏耐心，情绪易受外界影响的内镜医师则更易出现医源性穿孔［10］。

肠息肉切除术引起肠穿孔是治疗性肠镜检查常见并发症，尤其右半结肠息肉且直径＞1 cm、左半结肠且直径大于2 cm或多发息肉［11］。本例穿孔患者即为肠道多发息肉，由于电凝时间过长且无提起动作，导致电凝范围过大，通过电传导导致黏膜透壁性损伤。

本例患者有长期饮酒史，十二指肠球部溃疡病史，行内镜下息肉切除术时肠道准备欠佳，虽然有轻微腹肌紧张，但无发热症状，综合病情，考虑是否有消化道溃疡或者应激性胃炎引起疼痛，随给予奥美拉唑抑酸治疗，患者疼痛缓解，在一定程度上掩盖了病情，间接造成误诊，未能及时进行正确影像学检查及及时内镜下封堵术，直到夜间患者高热，腹膜炎体征明显才怀疑穿孔，经CT确诊穿孔，此时距离息肉切除术后近40 h。针对肠息肉切除有几点反思，首先针对较大肠息肉，一般直径＞0.5 cm以上可予以亚甲蓝黏膜下注射，将黏膜与肌层分离，再运用圈套器予以电凝除，术后创面较大者予以钛夹夹闭。而直径较小息肉如0.2～0.4 cm可予以热活检钳电凝除，可将热活检钳夹住息肉，注意钳住的息肉不要过多，将息肉提起，悬空肠腔，电凝时进行点凝即时间尽量短，如创面大可予以钛夹夹闭，对于初学者为尽量避免较小息肉电凝，出现热传导及电凝时间长问题，也可予以美兰针将小息肉注射起，将黏膜与肌层充分分开，再予以热活检钳电凝除，此时可有效避免以上正常黏膜损伤广度及深度。

总之随着我国对于早癌筛查深入，人民健康意识增强，胃肠镜检查普及，胃肠息肉检出率大大增加，而息肉切除率增加，同时出血、穿孔概率增加，只有不断总结经验，才能避免严重并发症发生。