电子胆道镜辅助电子胃镜在空肠营养管置入术中应用1例

霍 霞，令狐恩强，王向东

老年人随着年龄增长，喉部肌肉的退行性病变加重，协调性降低，进食时很容易出现反流呛咳、误吸，频繁发生肺部感染，临床上治疗非常困难。老年患者营养支持治疗是提高患者免疫力的重要手段。目前国际上采用经皮内镜胃造口术的老年患者越来越多，此种置管方法痛苦小，保留时间长，又不影响形象，患者易于接受。但有部分老年人因反流性食管炎、自身胃肠蠕动慢导致胃残留量和积气较多等原因，单纯使用胃造瘘管喂养时极易出现呕吐、误吸及胃潴留情况，喂养不能尽快达标［1］。为了避免这种特殊情况，通过胃造瘘管置入空肠营养管近几年在临床上逐步开展，目前置管方法复杂多样，报道较多的比如经胃镜活检通道导丝留置法、内镜常规推送置入法、胃镜导丝引导置入法、盲插法等，这些方法的缺点有的是难度大，有的是退镜时营养管易脱出十二指肠至胃内，总体置管成功率比较低，临床上还在摸索阶段［2-5］。为了进一步提高置管成功率，缩短置管时间，本病例经过专家会诊及临床医师的经验，最后决定使用电子胆道镜辅助电子胃镜行空肠营养管置入术，过程顺利。

1 临床资料

患者男性，92岁，因长期球麻痹、吞咽障碍、食物反流等造成多次误吸、呛咳，反复出现肺部感染，间断抗感染治疗有效，为了降低患者的感染机会，经临床专家会诊单独在胃镜引导下进行胃造瘘管加空肠营养管置入术。空肠营养管放置8个月后胃管端接负压引流瓶内间断引流出米黄色胃液80～150 ml，立即行床旁卧位腹部X射线检查，结果显示空肠营养管头端在胃窦靠右缘，过了胃造瘘管的内置蘑菇头有一个反折，盘旋在胃里，初步判定空肠营养管在小肠的可能性极小。经专家会诊认为空肠营养管已明确脱入胃内，需要及时更换。但通过临床上多次置入空肠营养管经验，单从电子胃镜引导下置入空肠营养管成功率很低，主要是考虑到胃镜辅助下术中空肠营养管无法通过屈氏韧带到达空肠，导管尖易位于十二指肠水平段远端，导致换管失败。为了能顺利将空肠营养管置入十二指肠深段，决定床旁静脉麻醉加咽部表面麻醉行电子胆道镜辅助电子胃镜，通过胃造瘘管进行空肠营养管置入术。

2 治疗方案

电子胆道镜外径为3.6 mm，钳道1.2 mm，使用导丝全长2 200 cm，临床上需要专业医师进行操作，是一种兼顾诊断和治疗的微创技术，电子胆道镜常规是在胆道疾病的诊出率中发挥重要作用，因电子胆道镜在适合胆道口径的内窥镜前搭配光学组件，高质量成像，它能辅助胃镜使医师直视下探查和操作，大幅度提升置管成功率。

经过胃造瘘口拔除已脱入胃内的空肠营养管，经胃造瘘管插入电子胆道镜，经口插入电子胃镜，于胃造瘘管内口处使用鼠齿钳捕获电子胆道镜，在电子胃镜辅助下将电子胆道镜送入十二指肠降段，插入导丝进入空肠，并在电子胃镜直视下将电子胆道镜送至空肠上段，保留导丝退出电子胆道镜，沿导丝插入14号胃管60 cm，外露50 cm，电子胃镜直视显示胃管走行路径正常，无折返、盘曲，撤胃镜前确认空肠营养管注水通畅。立即行床旁腹部X射线透视显示胃管路径良好，胃内无盘曲，远端越过屈氏韧带，到达空肠上段，X射线证实胃管到位，肠管末端位于空肠上段10 cm处，正常喂养通畅。

操作过程中为了避免重复下胃镜，给患者造成不必要的痛苦，需要注意以下几点：换完管撤除胃镜和电子胆道镜前务必确认内置导管是否通畅；置管结束床旁拍腹部X射线时，导管外露部分尽量避开曝光区，避免干扰判断；原位置管时务必使用超长、超滑导丝引导，必要时空肠营养管内腔注入10 ml石蜡油，尽量保证空肠营养管达到屈氏韧带以远；因电子胆道镜支撑力不够、视野小，不宜单独使用，原位置入空肠营养管时必须在电子胃镜辅助下使用。

3 讨论

空肠是人体食物消化吸收的主要场所，十二指肠屈氏韧带是确认空肠起始部的重要标志，空肠连接十二指肠，占小肠全长的2/5，位于腹腔的中上部。传统的在电子胃镜引导下置入空肠营养管，经常尝试多种方式进行置入，电子胆道镜因其具有可视范围大、视野小但视野清晰、操作简便、安全，并且配有内窥镜图文影像系统，可以借助大屏幕视野清晰进行手术操作，选择在电子胃镜直视下和导丝引导下电子胆道镜置入空肠营养管，明显缩短了置管时间，大大提高了手术成功率，避免多次胃镜给患者带来的风险及痛苦，并降低了手术并发症［6］。

为了避免患者在置管过程中出现烦躁、咳嗽、误吸等不适症状，本案例使用静脉麻醉加咽部表面麻醉，为了避免换管前后患者腹胀加重明显，肠道注入二氧化碳气体。此例患者发现空肠营养管脱入胃内使用的是引流胃液异常并及时送检胃液标本，同时床旁行腹部X射线给予确认判断。常规空肠管位置判断方法有，听诊法：气过水声最强点的变化；抽吸法：回抽胃内消化液，用消化液的颜色和pH值进行判断；真空试验：经空肠管内注入100 ml空气，再回抽，如回抽量＜20 ml为阳性，提示导管已过幽门进入肠道；腹部X射线：是判断的金标准；超声技术：十二指肠水平部超声血管征法。

临床上对空肠营养管道移位要进行多方面预防。落实“四度三冲洗”，即喂养浓度不能过高；速度不能过快（100～120 ml/h）；温度不能过低（35～37℃）；床头高度＞30度。三冲洗：喂药前后、喂流质前后、定时冲洗（间隔4 h）。空肠营养管移位的判断被认为是肠内营养最大的风险。平时肠道持续喂养时胃造瘘管端间断胃肠减压，记录引流液的颜色、性状、引流量即pH值。正常情况下胃液可呈透明、黄色或黄绿色，pH值为2～3。如颜色浑浊，接近于空肠管注入流质（营养液或药物）的颜色，则高度怀疑空肠营养管错位，需进一步采用辅助手段确认导管位置。

经过胃造瘘口使用电子胆道镜辅助经口电子胃镜在空肠营养管置入术中的应用，不仅提高患者的生存质量，提供有效的营养，更有利于营养素的吸收和应用，改善营养状态，而且减少误吸呛咳、反流等不适症状［7］。电子胆道镜辅助电子胃镜在通过胃造瘘管腔行空肠营养管置入术的应用，此项技术国内还没有开展，目前临床上使用属于初级阶段，此种方法不仅具有动态、实时、可视化、不受环境因素制约等优点，而且简便、无创、成功率高、准确性高、耗费时间短、患者痛苦小等特点，保证了患者能够顺利进行营养支持治疗，为患者的精细化治疗提供了参考和依据。