基于“一气周流”理论探讨内伤发热

李征，杨军

1.上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心，上海 200023； 2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

清代著名医家黄元御，在其著作《四圣心源》一书中，依据《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《伤寒论》的阴阳、五行、六气、气化等学说，提出“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”之“一气周流”理论[1]。

1 “一气周流”理论

一气即中气，中土脾胃之气为机体气机升降、脏腑运动变化的动力和枢轴[2]，即黄元御在《四圣心源·脏腑生成》中所述：“中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也。”具体而言，在中气枢轴运动的作用下，根据阴阳分左右道路运行，其中清气部分向左旋转，温而上升化为肝木之气，肝木之气继续向上温化而成为火热之心气；浊气部分向右旋转成为肃杀萧瑟的肺金之气，肺金之气继续下降而化为寒冷的肾水之气，从而使人体气机形成一周流。概而言之，在混沌中气(土)的旋转作用下，清阳升而浊阴降，阴阳的升降则化生了(肺)金、(肝)木、(心)水、(肾)火四象。土合四象，便是所谓的五行。中土为一气周流之枢纽，亦为气血、津液、精神、形体结聚生化之源。人体脏腑经络、气血运行，均是中土脾胃之气斡旋而成。气五行是在中土气机的主持调解下，阴阳二气周而复始地进行升降运动，如果将五行比作一个车轮，则土为“轮轴”，其余四象为“轮边”，如轮边出现问题，车轮尚可勉强行驶，如若车轴出现问题，则车轮功能尽废。《圆运动的古中医学》对其描述更为形象：“人身中气为轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”[3]。

2 内伤发热

内伤发热病机为气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，临床多表现为低热，有的患者仅自觉发热或五心烦热，而体温并不升高[4]。“内伤发热”这一病名，首见于秦景明《症因脉治·内伤发热》。《素问·调经论》即有“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒……阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”的记载，对阴虚发热论述较多；张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证》中以小建中汤治疗手足烦热，提出了甘温除热法；宋代儿科医家钱乙，在其著作《小儿药证直诀》中，根据《黄帝内经》五脏热病学说，将《金匮要略》名方肾气丸进行化裁为六味地黄丸；金元时期李东垣拟定的补中益气汤为治疗气虚发热的重要方剂，将甘温除热法具体化。

张景岳在《景岳全书·寒热》中言：“是皆阳虚生寒也，治宜温补元气。”“其微者，宜五君子煎、理阴煎、六气煎、温胃饮、寿脾煎之类，择而用之。其甚者，宜大补元煎、右归饮、右归丸、四味回阳饮、六味回阳饮、海藏八味地黄丸之类主之。”弥补了前人论述之未及。清代医家王清任在《医林改错》中说：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝。晚发一阵热，每晚内热，兼皮肤热一时”，认为瘀血可致内热。

脾胃气血不足的内伤发热，因为脾主运化功能减退，津液不能正常“上输于肺”，致痰湿内生；肝体阴而用阳，脾胃气血不足，生化之源不足，肝脏无血以为用，则肝不能调达，气郁化火，形成“气有余便是火”的致病因素；肝郁气滞，气不能推动血液运行，气为血帅功能失调，则会致气滞血瘀，气血瘀阻而出现“灯笼热”，如此循环影响，不一而足。

3 “一气周流”与内伤发热

“取象比类”是中医认识、治疗疾病的方法之一，“一气周流”的轮轴学说可以理解为人体发病的机理。因此，可以用“一气周流”理论解释内伤发热的原理，为内伤发热的病机以及治疗探索另一条途径。

3.1 中轴失调，脾胃自损饮食不节、暴饮暴食、宿食停滞等致脾胃运化功能失常；劳倦思虑过度、过逸少动亦可致脾胃气弱，运化不健。脾胃受损，中气不足，阴火内生，或脾胃气血不能化生阴血，致“中土为轴”的功能失常。脾胃为全身气机升降之枢纽、脏腑气机升降之关键，在正常生理情况下，如《四圣心源·中气》所言：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主消化，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。”如“一气”失常，则“中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆……中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿”，痰湿内生，郁而化火，导致发热。

3.2 左旋失调，肝之为病“一气周流”理论认为，己土左旋上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上则为心。在病理情况下，左旋功能失调或出现虚实二端[5]，己土脾气升发无力则虚，虚则肝木之气血不足，肝具有主疏泄和藏血的功能，在正常的生理状态下，肝储藏充足的血液，化生和涵养肝气，使之调达冲和，发挥正常的疏泄功能，此为“肝体阴而用阳”。《血证论·脏腑病机论》言：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”肝气疏泄正常，可促进血液的运行输布，因为“气为血帅”，尤其是在血液运行的推动方面，肝的疏泄调畅为主要因素之一。《血证论·阴阳水火气血论》说：“运血者，即是气。”肝脾互相影响，肝脾血虚，无以敛阳，则导致血虚发热。另一方面，己土左旋升发太过则实，肝木气滞，肝郁化火，肝木之火直接影响脾的运化功能，所谓“见肝之病，知肝传脾”。肺为水之上源，肾为水之下源，脾居中焦，为水液升降输布的枢纽，水液的上蒸下达，均依赖于脾的枢转。正常情况下，水液通过脾气的升降以布散，使之通行无阻，如果肝木犯脾，导致脾气“上归于肺”“水精四布，五经并行”之功能失调，则如《素问·至真要大论》所言：“诸湿肿满，皆属于脾”，出现痰饮水湿等致病因素。痰浊日久，郁而化热，进而引起湿郁发热。

肝肾互滋，《四圣心源·骨蒸》言：“肝木生于肾水，阳根在水，春气一交，随脾土左升，则化肝木。木气升发，和煦温畅，及至夏令，水中之阳，尽达于九天，则木化而为火。木火生长，是以骨髓清凉，下热不生。水寒土湿，肝木不升，温气下郁，陷于肾水，则骨蒸夜热。”因此，肝肾之协同功能失调，则会出现阴虚发热，究其原因，为“骨蒸者，肝木之不达也”。

3.3 右旋失调，肾之为病在生理状态下，“戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。”戊土胃气右旋下行，浊阴之气下降，如果肺气壅滞，“主治节”功能失司，精微物质不能下达，浊气无以降，致肾水不足，无以化气，痰饮则成，即“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。痰饮为阴邪，易伤阳气，肾阳不足，加重气不化水，疾病日久，阴损及阳，肾之阴阳俱虚，致肾阴虚发热与肾阳虚发热。此外，如痰饮阻遏中气，己土不升，木火无以生长而上升乏力，无相火温暖则肾水更寒，阳寒而血瘀，即《四圣心源·血瘀》所说：“盖血中温气，化火之本，而温气之原，则根于坎中之阳。坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀。”血瘀则气血壅遏不通，引起发热。

4 从“一气周流”论治内伤发热

内伤发热的治疗体现在治标、治本两个方面，宜根据疾病的轻重缓急而有所侧重。病变首在脾，病久及肝肾。脾失健运，一方面水湿痰浊渐成，痰浊影响肺之宣降，肺气郁闭。肺气不降，下达不利，右旋功能不畅，下焦肾水不足，久病伤阳，以致肾之阴阳两虚，阳虚推动无力则气血运行无力而致血瘀，阴虚无以敛阳则阳浮而出现内伤发热；另一方面，脾胃为气血生化之源，脾虚则化源不足而血虚，血虚则肝失“体阴而用阳”之功，肝失疏泄，郁而化热，出现发热。肝肾“精血同源、乙癸同源”，肝之功能失调，同样也会导致肾功能失调而出现发热，黄元御谓之：“肝木不升，温气下郁，陷于肾水，则骨蒸夜热。”由此可见，内伤发热的病机是(脾)气、(肝脾)血、(肾)阴、(肾)阳不足，以及在此基础上产生的痰浊、瘀血所致，气血阴阳不足为本，痰浊、瘀血为标。

4.1 治脾胃使升降得序《四圣心源·中气》言：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。”指出中土平和是气机升降有序的关键，“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热……以中气之善运也。”脾胃调和，痰湿无以生，气血充沛，肝木不郁，肾水得滋，则内伤发热可愈。黄元御健脾和胃善用人参、炙甘草、茯苓、干姜(黄芽汤方)，方中甘草固护中土，使中气运转有力，干姜暖脾温肾，使脾气得升，茯苓健脾渗湿，使胃气得降，中土固护，一升一降，以恢复气之周流顺畅[6]。如果左旋肝气升发无力，则加桂枝、牡丹皮以疏肝，右旋肺气不降，则加陈皮、杏仁以理肺。

4.2 调肝气以和气血《四圣心源·气积》言：“升者，肝之所司，以肝木主升，生气旺则气升，生气不足，故气陷而下郁也。而肝气之下郁，总由太阴之弱。以气秉金令，但能降而不能升，降而不至于下陷者，恃肝木之善达，肝木之善达者，脾土之左旋也”。可见黄元御非常重视脏腑气机的升降出入，认为“凡病之起，无不因于木气之郁”，但肝木生发条达的基础为脾气不虚，否则脾胃虚弱，土虚木旺则肝气有余。因此，内伤发热之肝木为病，应当健脾、疏肝、温肾并举，疏肝调畅气机，同时兼顾健脾益肾，采用柴胡芍药汤治疗，方中柴胡、黄芩调和气机以疏肝，肝气疏则气机畅达，人参、生姜、甘草、大枣补益脾胃，恢复化源功能，半夏健脾化痰，白芍养血疏肝，使肝“体阴而用阳”功能恢复正常；肝肾功能失调者加生地黄，阳虚甚者加干姜、附子以温肾阳。

4.3 温肾阳以助周流肾阳虚则肝木郁，肝木郁则克脾土，脾土虚则易生痰浊水湿。中土虚，一气运行无力而百病生，应治以温肾通阳，常采用天魂汤治疗，方中干姜、附子温肾阳，桂枝、茯苓温脾阳，人参、甘草健脾气，先天后天同治，共达健脾以温肾的目的。如果水不涵木，肝气瘀滞而致血瘀，可加牡丹皮、赤芍、桃仁、红花等。

5 小结

“一气周流”理论认为，脾胃为整个气机运转的枢纽，“四象之内，各含土气”。内伤发热虽涉及诸多脏腑，但其根本病机是脾虚土湿，肝木不疏，浊气不降，肾水不足，以及在此基础上形成的痰浊、血瘀。因此，治疗更需重视中土，中土健旺，则肝木升发，心火温暖，可防肾水过寒，使肺金下降，肾水充沛，肝木得养。