从《金匮要略》虚劳论治复发性流产*

李敏，陈治梅，苗怡，折珍霞，曲秀芬

1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指育龄夫妇连续3次或3次以上在28周之前的自然流产[1]。近年来，其发病率占育龄期妇女的1%～5%，自然流产的次数越多，发生RSA的风险也越高。研究表明，连续发生2次自然流产就应予以重视并进行相应的风险评估[2]。RSA属中医学“滑胎”“数堕胎”等范畴，巢元方在《诸病源候论》中言：“血气虚损者……故不能养胎”，这是中医学有关滑胎的最早记录。由此可见，RSA亦是与虚损有关的疾病。

虚劳是以机体气血阴阳虚衰，精血耗伤，脏腑虚损为主要表现的虚弱证候的总称。张仲景在论述虚劳时多次提及男女生殖相关病证，如《金匮要略·血痹虚劳病脉证》第7条言：“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”，第8条言“夫失精家，少腹弦急，阴头寒……男子失精”，第12条言：“脉弦而大……此名为革，妇人则半产漏下”。由此可见，现代医学所论RSA亦与虚劳密切相关，二者均具有虚弱、劳损的共性。笔者基于《金匮要略》中虚劳的相关理论，从虚劳与RSA的病因病机、辨证论治等方面的相关性探讨复发性流产的中医药治疗。

1 病因病机

张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证》第3条提出：“脉大为劳，极虚亦为劳”，“大脉”主要责之于虚阳外越，肾精亏损，真阴不足，阴不敛阳。“极虚脉”主要责之于气血虚损，劳伤脾气，精气血内损，脉管不充，揭示了虚劳病机为脾肾亏损。《金匮要略·血痹虚劳病脉证》第12条言：“脉弦而大……此名为革。妇人则半产漏下。”革脉为复合脉，包括弦、大两方面，弦脉按之不减，但革脉虽弦，重按减弱。弦而无力则为寒，大而中空则为虚，提示机体精血耗损严重，妊娠妇女见此脉象则多发为流产。精血在人体生长发育的过程中具有十分重要的作用，精血充沛与否与脾肾二脏密切相关。肾所藏之精，不仅禀受于先天父母，亦需后天水谷之精的不断充养，肾精充盛，肾气充沛则胎孕为之所成；若肾精虚损，肾气不固则胎元难成。若脾虚无法运化水谷则会导致血虚，既无法充养先天之肾精，又不能下行濡养胎元，胎失所养，则胎殒自堕。临床上RSA患者以脾肾两虚证最为常见[3]，故RSA的发生以脾肾两虚为本，与张仲景《金匮要略》虚劳病机相似。

2 论治原则

2.1 补益脾肾《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本”，虚劳以虚为主，“虚则补之”。张淑香等[4]在探析张仲景辨治虚劳思想时认为，其重在补益脾肾，提出了补脾肾益精血、健脾胃、和气血等治法。肾寓真阴真阳，肾阴肾阳为脏腑阴阳之根，是维持脏腑正常功能活动的原动力；脾不主时，却无时不主，脾脏属土，为万物之母，五脏之本，精气血津液生化之源泉。虚劳病机为脾肾亏损，补肾则固其本，健脾则滋其源，故补益脾肾为虚劳基本治法。

3 辨证论治

3.1 补肾健脾，滋先后天之本补益脾肾是张仲景治疗虚劳的基本治则。《金匮要略》中虚劳原文共16条，其中10条与脾肾亏损有关。方剂有治疗肾阳虚腰痛的八味肾气丸，治疗肾阴阳两虚的桂枝加龙骨牡蛎汤，治疗脾阴阳两虚偏于阳虚的小建中汤和治疗脾阴阳两虚偏于气虚的黄芪建中汤等。女子孕育胎儿的过程中以肾中之精血系胎育胎，以脾化之气血养胎滋胎，若肾虚则胎无所系，脾虚则胎失摄养，脾肾两虚是RSA发生的根本[7]。孙佳宁等[8]通过整理、归纳、分析相关文献得出，补肾健脾类中药能够有效改善子宫内膜容受性，从而改善妊娠结局。刘云鹏在治疗RSA时重健脾益肾，养血安胎之法，自拟固胎汤，以参苓白术散加减化裁，加杜仲、枸杞子、续断、桑寄生等补肾安胎药物，用于脾肾俱虚的RSA患者，疗效较好[9]。陆启滨认为，补肾健脾为治疗RSA基本法则，临证多以寿胎丸合泰山磐石散等补肾健脾，并重用党参、黄芪、阿胶、菟丝子等补益肾气，强肾健脾，先后天同滋，则胎元得固[10]。

3.2 益气养血，气充血旺固胎元《金匮要略·血痹虚劳病脉证》第16条言：“虚劳诸不足……薯蓣丸主之。”薯蓣丸中四君子汤益气健脾，四物汤加大枣、阿胶养血滋阴，四君四物合用，共奏益气养血之功。甘能入脾，补养脾胃，芍药、甘草合用，酸甘化阴，亦能补养阴血[11]。益气养血之法体现了张仲景在论治虚劳时重视滋脾的主要思想。脾胃运化得当，可化生气血，从而补气血之不足。王秀云教授认为，气血虚弱型RSA在治疗上以补气养血为主，常以泰山磐石散为基础治疗[12]。罗颂平教授认为，孕前可用四物汤合寿胎丸加减补养气血，孕后可用寿胎丸合四君子汤加强补益气血之功，从而固冲任安胎元[13]。夏桂成教授常以寿胎丸、泰山盘石散、胎元饮、胶艾四物汤等益气养血类方剂治疗RSA，在益肾的同时补气益血安胎，强调在保胎方药中可适当加入1～3味健脾益胃之品，如党参、白术、砂仁、佛手等，既可补益后天脾胃，脾胃健运化生气血亦可补益先天肾精，还有助于药食的消化吸收[14]。

3.4 清热养血，热清血和胎自安《金匮要略·血痹虚劳病脉证》第17条言：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”肝阴不足，虚热扰乱心神，火郁于中而虚烦不眠，故以酸枣仁汤，养血调肝，使阴血得复，虚热得清。妊娠期月经停闭，阴血聚于胞宫濡养胎元，机体为阴血相对不足的状态[17]。多次不良妊娠者易思虑过度，久则营阴暗耗，出现血热之象，因此，清热养血在RSA的治疗中亦十分重要。陈瑞雪教授认为，RSA多为肾虚兼血热，临床用药方面多选寿胎丸合芍药甘草汤加减，共奏补肾健脾、养血清热安胎之效[18]。杜宝俊教授认为，孕后母体多阴血虚，虚热生，因此在治疗RSA时不仅要补益脾肾，亦应注重滋阴清热养血，多加用苎麻根、黄芩、生地黄等清热安胎药物[19]。罗颂平教授针对阴虚内热型RSA患者，多在补肾基础上加用二至丸、麦冬、石斛、生地黄、苎麻根等滋阴养血药物，伴虚热者加西洋参[20]。故治疗RSA时亦需重视清热养血之法，热清血和则胎元自安。

4 病案举隅

赵某，女，28岁，已婚，2019年6月3日初诊。计划妊娠，自然流产3次，末次流产日期为2019年3月，后一直避孕至今。平素月经周期正常，量稍少，色黯，有血块，无痛经，平素腰酸，手足凉，精神欠佳，纳差，睡眠一般，二便正常，舌红苔薄，脉沉无力。末次月经日期为2019年5月15日。3天前妇科B超示：子宫稍小，性激素六项检查正常。西医诊断为：复发性流产；中医诊断为：滑胎，证属：脾肾两虚兼瘀证。治法：温补脾肾，活血调经助孕。处方：自拟调经助孕1号方加减：菟丝子30 g，巴戟天20 g，杜仲20 g，续断20 g，桑寄生20 g，山萸肉20 g，覆盆子20 g，枸杞子20 g，黄芪20 g，白术20 g，山药 20 g，益母草20 g，泽兰20 g，川牛膝20 g。15剂，每日1剂，水煎300 mL，早晚温服。滋肾育胎丸，每次5 g，日3次，口服。二诊：2019年6月18日。末次月经为2019年6月12日，5天净，量正常，色稍黯，饮食量较前增多，仍感腰酸、手足凉、乏力，舌红苔薄，脉沉缓无力，前方减益母草、泽兰、川牛膝，加党参30 g，炙甘草10 g，茯神20 g，夜交藤15 g，15剂。三诊：2019年7月4日，精神一般，饮食尚可，偶腰酸，手足凉及睡眠欠佳症状稍缓解，继守前方，15剂。后患者遵医嘱随诊，根据病情变化加减调方。6月后复诊，停经38 d，B超提示早孕，腰酸肢冷等症状明显减轻，纳眠可，继予前方加减巩固治疗，1年后电话随访，顺产一健康女婴。

按：患者既往自然流产3次且平素腰酸肢冷，脉沉无力，皆为肾之阳气虚少，温养失司之征；纳眠差，精神倦怠为脾虚失运，气血不足之征；经血量少色黯，有血块，乃血瘀为患。肾藏先天之精，主生殖发育，为天癸之源，胎元之根系，肾气的强弱与否是胎元能否健固的关键，肾气不足，则无力系养胎元。脾主运化，为后天气血化生之源，脾虚则致气血亏虚，气虚则无力载胎，血虚则无源养胎，均可导致滑胎。女子经、孕、胎、产均与血密切相关，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“有所堕坠，恶血留内。”瘀血亦是导致滑胎的重要病因，故治疗时注重培补脾肾同时宜佐以活血药物以调经助孕。方中山萸肉、枸杞子、覆盆子补益肾精阴血；天戟肉、杜仲、续断、菟丝子补益肾阳，温肾助孕；黄芪、白术、山药补益脾胃，益气血扶正虚；益母草、泽兰、牛膝活血祛瘀生新以调经。该患者服药月余，月经量色逐渐正常，治疗7月余停经受孕，继用上方益肾助阳以固胎元。对于滑胎患者，在孕前以调经助孕汤治疗6月左右，以培先后天之本，孕后继续服用至孕12周以上或超过以往自然流产时间以固胎元。

5 小结

虚劳与RSA均以脾肾虚损为本，且具有虚实错杂的共性，笔者从张仲景辨治虚劳的思想中受到启发，以补益肾脾为根本大法，针对不同原因所致RSA，或补气养血，或行气化瘀，或滋阴清热和血，随证加减用药，以期对RSA的诊疗有所启示。目前RSA的中医药诊疗思维与治疗方法众多，但尚缺乏足够的规范性，所以对中医药的选方配伍、用药规律及其作用机制的研究需不断深入，以求更好地指导RSA的治疗，改善不良妊娠结局。