贾孟辉运用茵陈蒿汤加减治疗转氨酶异常升高经验*

潘佐泱，李占涛，何生存，岳云，马玉玮，贾孟辉，3

1 宁夏医科大学中医学院 宁夏银川 750004 2 宁夏银川市第一人民医院 宁夏银川 750001 3 宁夏医科大学回医药现代化教育部重点实验室 宁夏银川 750004

血清转氨酶是细胞生理功能的一种重要的酶，存在于人体很多器官，如大脑、心脏、肝脏、肾脏、肺脏与肌肉组织中。在众多种类的转氨酶中，丙氨酸氨基转移酶（ALT，俗称谷丙转氨酶）是最具代表性的转氨酶，其作为肝功能检测主要指标，可以反映有无肝细胞损害及损害的程度[1]。当肝细胞发生炎症、坏死时，转氨酶释放入血，引起转氨酶浓度升高，其中1%的肝脏细胞损害，可以使血中ALT的浓度增加1倍[2]，因此，ALT水平可以比较敏感地监测到肝细胞是否受到损害。不同国家或地区肝功能转氨酶的正常值范围略有不同，目前我国肝功能检查中一般将丙氨酸氨基转移酶的正常值上限设定为50U/L[3]。当其升高并超过这个水平，一般认为转氨酶升高。患者多出现食欲减退、乏力、黄疸、牙龈出血等症状，如转氨酶过高没有得到及时治疗，可能导致肝脏不断受损，继而形成肝硬化[4]等。目前市场上保肝降酶的中、西药物种类繁多，临床使用一般虽可有较好的保肝降酶效果，但其价格昂贵，某些药物的不良反应也较多，而且存在停药后易复发的风险，部分患者特别是对慢性肝病所致的血清转氨酶长期反复升高、经久不愈者疗效欠佳，而中医药在保肝护肝方面副反应少、持久的优势越发凸显。

贾孟辉主任医师为银川市首届“凤城名医”，宁夏少数民族地区第2批名老中医，已从事中医内科临床、教学及科研工作30余年之久，在论治疑难杂症方面理论独特，经验丰富。 本文基于贾孟辉主任医师对血清转氨酶升高的中医病因病机的独到见解，并结合现代中药药理学的研究成果，探讨分析了其临床运用茵陈蒿汤治疗转氨酶异常升高的临证辨治经验。现述其于下。

病因病机

血清转氨酶升高是现代医学的概念，在传统医学文献中未有确切相对应的名称。指由于多种病因造成肝细胞损伤从而导致的一类异常性的生化指标，主要包括长期酗酒、肝病、胆道疾病、心脏疾病等，但以肝病患者居多，各型病毒型肝炎、肝硬变、肝脓肿、肝结核、肝癌、脂肪肝、肝豆状核变性等，均可导致不同程度的转氨酶升高。传统观念认为造成转氨酶异常升高的原因仅限于缺血再灌注损伤、急性病毒性肝炎和药物性肝损伤[5]。《血证论·脏腑病机论》言：“木之性主乎疏泄。食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”。贾孟辉主任医师认为血清转氨酶升高的中医病因病机主要是因湿热之邪侵袭，肝气郁结，疏泻失职，脾运失常，湿浊病理产物内生，久之郁而化热，导致湿热交蒸，肝胆瘀阻，从而耗伤肝阴，肝酶外溢血脉而成。病位主要在肝胆，亦于脾胃相关，病程较长。

论治原则

转氨酶升高患者多见痰湿体质，患者形体多肥胖，口黏腻，舌红苔黄，脉弦数，故以清肝利胆，健脾利湿为基本治疗大法。贾孟辉主任医师认为肝体阴用阳，为风木之脏，其气主升主动，喜条达而恶抑郁，《类证治裁·卷之三》云：“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”。故临证时往往用白芍等滋养阴血之品以益肝或采用茵陈，栀子等凉肝、泻肝以抑制肝阳升动过度，同时顾护脾胃之气，一因木旺克土，二以防攻伐过度更加损伤中焦脾胃。则肝阴得以滋补，肝气得以平抑，气血津液运行正常，共奏疏肝理气，清热利湿之效。

1 自拟方药

茵陈蒿汤加减，具体中药处方如下：茵陈40～60g，栀子6～9g，酒大黄3～5g，干姜8～12g，桂枝6～10g，厚朴10～15g，佛手10～15g，五味子30～50g，菊 花10～15g，白 芍10～15g，地 黄15～20g，炙黄芪20～30g，车前子10～15g，乌贼骨10～15g（先煎），郁金10～15g，青蒿15～20g，蒲公英10～15g、黄芩6～9g。水煎内服，1剂/d，分2次温服。本方为《伤寒论》[6]治湿热黄疸之主方，而《金匮要略》用治谷疸，其病因皆缘于湿热交蒸，热不得外越，湿不得下泄，肝胆气机疏泻不利，横克中焦脾胃，引起胁痛、乏力纳差，恶心等消化系统症状。现代药理研究表明该方具有调节胆红素代谢[7]、胆汁酸代 谢[8]、降脂[9]、抗炎[10]、抑制肝星状细胞活化[11]、抗凋亡[12]等药理作用，可作用于肝脏和血中的酶和蛋白，能有效治疗湿热淤阻型肝脏疾病[13]。方中重用茵陈为君药，以其善能清热利湿，有研究[14-15]发现茵陈及其成分可通过增强肝细胞功能，促进肝细胞再生及显著降低血清和肝组织中的转氨酶水平，从而发挥肝保护作用；臣以栀子清热降火，通利三焦，引湿热自小便而出；佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热由大便而下。大黄不但有利胆退黄之功，还有降谷丙转氨酶作用，它有推陈致新、消除肠道内毒素减轻肝脏负担的功能[16]。三药合用，以利湿与泄热相伍，使二便通利，前后分消，湿热得行，瘀毒得下；白芍养血敛阴，柔肝止痛，五味子甘、酸，收敛固涩，益气生津，补肾宁心。《黄帝内经》中提到：“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，五脏各主其味”。现代药理研究表明，五味子具有保肝降酶的药理作用，其所含的五味子三萜类[17]、五味子酯甲[18]、五味子酯丙[19]、五味子乙素[20]、五味子甲素[21]、多糖[22]等化学成分均有肝保护效应，其中五味子乙素、五味子甲素、五味子多糖具有降脂降酶、逆转肝脏组织高脂病变的作用，能减轻肝脏脂质的堆积，是降低脂肪肝及转氨酶的主要有效成分，且白芍、五味子乃酸味之品，酸味药能调节肝细减少肝细胞内酶的渗出[23]；配伍菊花甘、苦，微寒，疏风清热，平肝明目，则眩晕头痛自止；厚朴、佛手、郁金燥湿行气，疏肝化瘀，青蒿退虚热，除骨蒸，生地、黄芪滋阴补气健脾，黄芩苦寒清泻胃火。上方以疏肝清热，调理肝脾而恢复肝之疏泻、中焦脾胃运纳功能。而临床中转氨酶升高患者的病况复杂多变，因在该方基础上随症加减应用。

辅助疗法

1 中医外治疗法

具体操作如下：①普通针刺：中医辨证选取肝俞、气海、足三里、蠡沟、太冲等5组共25穴，以40mm毫针，直刺得气后，留针30min1次/d。②磁热疗法：将特定电磁波治疗仪照射于双侧肝俞穴，1次/d，7d1疗程。针刺气海、肝俞、足三里、蠡沟、太冲以疏肝理气，清热利湿；磁热双侧肝俞穴，通络以加强疗效。

2 拔罐疗法

①药物罐：将10个竹罐以患者口服汤药之药渣煮浸20min后留置于心俞、膈俞，每周2次。②游走罐：选取中脘、天枢处，先以玻璃罐口涂抹润滑剂后游走，每周2次。患者多胃部胀满不适，故选取中脘、天枢行游走罐以健脾和胃；药物罐留置于心俞、膈俞以活血化瘀加强巩固疗效。

3 健康宣教

主要包括以下几点措施：①辨证施膳指导：药膳方：干姜、菊花、蒲公英、黄芩煮粥服。②护理健康宣教：避风寒、调饮食、畅情志。提高患者对疾病的防护意识，积极指导患者调整平时生活及饮食习惯，并结合患者具体情况辨证施膳以清热利湿，加强日常护理。

病案诊疗

患者余某，男，30岁，2020年8月3日初诊。患者诉1年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，伴全身乏力，感恶心，无呕吐，无头晕头痛，就诊于吴忠某医院，查肝功提示ALT 234U/L，AST 86.7U/L，余大致正常，建议住院治疗，患者拒绝，后自觉上腹部不适、乏力渐进性加重，自行口服护肝片后症状改善尚可；1周前劳累后感上述症状加重，伴乏力纳差明显，自行口服护肝片后症状改善不佳，查肝胆外科行腹部彩超示：脂肪肝；肝功示：ALT 80.9U/L，ASTm 17.7U/L。患者神志清楚，精神欠佳，诉上腹部不适，全身乏力，恶心，无呕吐，头晕头昏，伴手足心热，夜间汗出明显，双目干涩，口干口苦，纳食差，夜寐差，大便溏稀，小便通畅。舌淡胖大，有齿痕，苔薄黄，脉沉细无力。近期体重无明显变化，平素身体健康。中医诊断：1.胁痛病（肝胆湿热证）西医诊断： 1.肝功能异常 2.脂肪肝 ；中医治疗原则：疏肝清热 利湿解毒；方药：茵陈60g，栀子9g，酒大黄5g，干姜12g，桂枝10g，厚朴10g，佛手10g，五味子50g，菊花15g，白芍15g，地黄15g，炙黄芪30g，车前子10g，乌贼骨10g，郁金15g，青蒿15g，蒲公英10g，黄芩9g，4剂，水煎内服，1剂/d，分2次温服。配以针刺及磁热疗法，1次/d，7d1疗程。

二诊：2020年8月7日，患者诉上腹部不适改善明显，感恶心，无呕吐，头晕头昏基本无，手足心热、夜间汗出较前缓解尚可，口干口苦改善明显，感腰膝酸软明显，纳食改善明显，夜寐尚可，二便通畅。上方加桑寄生15g，杜仲15g，7剂，水煎内服，1剂/d，分2次温服。继以针刺磁热辅助治疗。

三诊：2020年8月13日，患者诉上腹部胀满、恶心基本无，头晕头昏缓解明显，手足心热、夜间汗出减轻明显，腰膝酸软无力基本无，全身乏力缓解明显，纳食夜寐均可，二便通畅。复查肝肾功示：ALT 40.1U/L，转氨酶降至正常。但患者舌体偏小，苔黄腻，双侧寸脉弦数，故补气养血，健脾化湿以巩固疗效。中药具体处方如下：瓜蒌9g，半夏7g，枳实9g，金银花15g，连翘15g，牛蒡子10g，桑叶15g，苦杏仁12g，桔梗10g，芦根10g，甘草15g，石膏30g，荆芥10g，麻黄10g，桂枝10g，百部10g，槟榔15g，酒大黄3g，黄芩9g，柴胡30g，4剂，水煎内服，1剂/d，分2次温服。嘱避风寒，畅情志，节饮食，忌劳累，适当加强锻炼。

按：患者青年男性，主因“上腹部不适1年，加重伴乏力纳差1周”就诊，属于中医学“胁痛病”范畴。患者平素工作劳累，压力大，加之形体偏高，胖人多痰湿体质，湿热毒邪侵袭肝脏，阻滞气机，肝气不疏，则见上腹部胀痛；损伤肝脾，肝体失柔，横逆克脾而脾虚益甚，则见乏力、便溏；肝郁化火故见心烦失眠、口干口苦；肝阴亏虚则见双眼干涩、手足心热、夜间汗出；结合舌脉，舌淡胖大，有齿痕，苔薄黄，脉沉细为肝胆湿热之象。故中医治疗以疏肝清热，利湿解毒为基本治则，方药以茵陈蒿汤为底方随证进行加减划裁，方以茵陈、栀子、大黄为主药，白芍、五味子酸敛肝阴，共奏清泻肝胆湿热，滋补肝阴之效。二诊时，患者诉先前症状均有所减轻，但感腰膝酸软明显，纳食改善明显，夜寐尚可，二便通畅。其所诉腰膝酸软，考虑有肝肾亏虚之象，口服中药酌加桑寄生、杜仲以补益肝肾，强筋壮骨。三诊时，患者诉经中医综合治疗感腰膝酸软减轻明显，全身乏力改善，复查肝功示转氨酶降至正常值，但患者舌体偏小，苔黄腻，双侧寸脉弦数，心肺气血不足，加之体胖，乏力便溏明显，有痰湿之象，口服中药以健脾益气，化痰利湿为主，方以瓜蒌半夏泻心汤，调和肝脾，以巩固疗效。

结语

随着生活水平的提高，转氨酶异常升高越发常见，给患者的日常生活及工作带来了极大地不便，现代医学对其的检查诊断具有精确性，但对其的治疗具有易复发、副作用大的局限性。贾孟辉主任医师根据多年的临床经验以茵陈蒿汤为主方，结合中药现代药理学研究加五味子、白芍等即有保肝降酶作用又能引余药入肝经的中药治疗肝功异常之转氨酶升高多取得了良效，这种现代中医对疾病的诊疗思想可以说是应用中药药理回归临床治疗疾病的典例。同时贾孟辉主任医师谨记仝小林院士思想[24]强调，现代医学诊断疾病、判断病况、评估疗效的重要依据主要是通过临床指标的检测，但实际临床上有许多因为指标异常却无明显症状的患者就诊，因此现代中医诊疗疾病除减轻患者临床症状外，必须要重视理化指标的调控，传统中医是依靠司外揣内的手段对疾病进行宏观表征的定性、定向，现代医学是依靠精准的检测手段对疾病进行微观表征的定量、定靶，而现代中医应是两者的合并，即探索治病的专方，改善临床病痛的主药及针对理化指标的治疗的靶药，以提高疾病治疗的 “靶向性”。其中针对临床指标的治疗，即根据现代中药药理学对中药相关有效成分和药理作用的研究成果，通过寻求特效的靶作用中药，使之恢复正常指标。由此可见，依据中医“整体观念”及“辨证施治”思想为基本指导，充分发挥中药复方的综合药理效应，并结合现代医学的精密检测手段进行多方面的整体调控，从而达到恢复肝功能及降低和稳定血清转氨酶的现代中医新思想新疗法值得进一步的探索及临床推广应用，同时中医药具有药效持久，服用方便，安全无明显不良反应的优势，也使患者更乐于接受。