周晋华运用益气散结通络法治疗中晚期肺癌经验*

谢为君，周晋华

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230031 2 安徽省中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

尽管诊断和治疗选择有所改善，但肺癌仍然是最恶性的疾病之一，也是全世界癌症相关致死人数主要原因之一。多数肺癌患者（约70%）被诊断为晚期IV，与其他癌症疾病相比这种疾病的特点是生存期 短[1]。在我国乃至全球范围内，肺癌是恶性肿瘤中发病率和死亡率最高的疾病[2]，成为了对全人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。现代医学诊疗方案多种多样，西医的治疗措施如手术、放疗、化疗、靶向及免疫治疗等在杀死肿瘤细胞的同时也会损伤正常细胞，且副反应大，易发生耐药，具有一定的局限性。而中医药具有多途径、多方位、毒副反应小等特点，在临床上注重中西医配合，根据病情，合理安排中西医治疗的方法与时机，增强疗效的同时还能够及时纠正西医治疗所带来的毒副反应。

周晋华主任医师，硕士研究生导师，从医三十余载，学贯中西，擅长中西医联合医治临床各种常见癌病，尤其在肺癌方面，灵活运用药对，取得一定效果。笔者有幸跟师学习，现将其运用益气散结法治疗中晚期肺癌的经验总结如下。

病因病机

中医文献中没有“肺癌”这一病名，在临床上多半医家将肺癌归为“肺积”“肺岩”“息贲”“胸痛”“咯血”“喘促”等范畴。《素问·咳论篇》曰：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血，咳则心痛……肝咳之状，咳则两胁下痛……”这些症状在肺癌中均可见到。《素问·玉机真脏论篇》曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息……脱肉䐃破”，颇似肺癌患者的晚期表现。以及张景岳在《景岳全书》指出：“劳嗽，声哑，声不能出或……肺脏败也，必死”，这同晚期肺癌纵隔转移压迫喉返神经的症状颇为一致。肺癌临床症候以干咳、咯血、呼吸困难、胸痛、喘鸣、乏力等，邪气亢盛、正气亏虚是肺癌的发病机理。《黄帝内经》提出：“正气存内，邪不可干”。《医宗必读》中提出：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。明确指出肺癌发病的内因。在治疗上，对肿瘤为祛毒抗邪，对人体则为扶正培本，纠正脏腑气血失调。

周晋华主任认为，肺位于胸中，其经脉下络大肠，与大肠内外相互配合；肺为气之主，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，外合皮毛，通窍于鼻。肺为内外气体交换之所。肺之为病，受内外两方面因素影响。内因为正气不足，是发病的主要因素，在正气不足的基础之上，邪毒等外因乘虚而入，以至肺脏失去正常的功能，有气滞而致血瘀痰阻，痰与瘀交阻，日久而形成肺部肿块。肺癌为内外因素相互作用的结果。病位在肺，涉及脾肾。

益气散结通络治疗原则

中医学认为肺脏清虚而娇嫩不耐寒热燥湿诸邪之侵，肺外合皮毛，通窍于鼻，相接于天气，外感六淫侵入人体，无论从口鼻还是皮毛而入，均易犯肺而为病；肺性喜清润，恶燥邪，燥邪易伤于肺。外感邪毒最易耗伤肺气肺阴，一旦肺脏受邪，临床常出现气阴不足的证候，气虚无力推动血液运行，气虚无力输布津液，津液凝聚成痰，痰瘀互结，形成肿块结于肺。周晋华主任结合多年临床经验，总结得出中晚期肺癌的病机是全身脏腑亏虚、局部痰瘀互结的本虚标实证。本虚主要为肺脾气虚、肺阴不足；标实主要为痰瘀交结于肺。因此，在辨病与辨证相结合的原则下，整体与局部相参，扶正与祛邪兼顾，医治以益气养阴、化痰散结通络为法，辅以健脾，自拟“益气散结通络方”作为基础治疗。基本方药生芪40g，北沙参15g，百合15g，麦门冬15g，云苓10g，鸡内金20g，莪术12g，地鳖虫10g，毛慈菇12g，蛇舌草15g，甘草6g。方中生芪甘温，主入脾、肺经，量大力专，补虚益气，意在使正气充足，加强运血布津，促使瘀去痰消；北沙参甘寒，入肺、胃经，清肺化痰、养阴生津、润燥止咳。二药共为君药，功专补虚固本而不温燥伤阴，且可清肺润燥，止咳化痰。麦门冬味甘微苦，性偏寒凉，归肺、心、胃经，善养肺阴而清肺热；百合味甘性微寒，入肺、心、胃经，润肺清肺的同时兼有一定的止咳祛痰之效；云苓甘淡平，归心、肺、脾、肾经，善渗泄水湿，使湿无所聚，痰无所生，为治痰主药，且有健脾之功；鸡内金甘平，归脾、胃、小肠、膀胱经，宽中健脾；诸药共为臣药，以养阴润肺、健脾化痰。莪术味辛、苦，性温，入肝、脾，专攻气中之血，主破积块消坚癥；土鳖虫性寒，味咸，有小毒，归肝经，能破血逐瘀而消积通络，起活血通络之效；山慈菇味甘微辛、白花蛇舌草味苦，性偏寒凉，清热解毒、散结消痈，多用于肺热咳喘、癌肿等。诸药共为佐药，加强化痰祛瘀、散结抗癌之力。甘草，性平味甘，归于心、肺、脾、胃经，用以益气补脾、祛痰止咳、调和诸药，为佐使药。全方补气养阴以固其本，化痰祛瘀散结以治其标，同时顾护脾胃，切合病机，标本兼治。

当代药理学研究表明，生芪含有黄酮类、多糖类及皂苷类等多种抗肿瘤多种元素[3]。北沙参提取物中所包含的生物碱、欧前胡内酯、多种香豆素及多糖成分具有抗肿瘤、镇痛、免疫调节作用[4]。麦门冬含多种甾体皂苷、β-谷甾醇、黄酮类化合物、各类型的多聚糖、多种氨基酸、维生素A样物质、钾、铁、铜、锌等物质，具有增强免疫、保护心肌细胞以及抗肿瘤作用[5]。百合中所含有的秋水仙碱可以控制细胞的癌变，其水煎醇沉液有耐缺氧的作用，还可防止环磷酰胺所致的白细胞减少[6]。β-茯苓聚糖作为中医药材茯苓提取的活性多糖，占干重约93%，可通过对机体免疫系统的保护和调节实现抗癌的作用，同时还具有护肝、降低胃液分泌而抑制胃溃疡的作用[7]。莪术挥发油作为一种传统中药莪术的重要活性成分，对多种癌细胞既有直接毁坏作用，又能通过免疫系统使特异性免疫增强而获得明显的免疫保护效应，从而具有抗肿瘤作用，同时还具有灭活部分病毒、抑制多种微生物生长、改善微循环等多种生物活性[8]。尤其在抗肿瘤方面，莪术醇表现出潜在的活性，如肺癌[9]、乳腺癌[10]、卵巢癌[11]、结直肠癌[12]、肝癌[13]等。土鳖虫体内含有丰富的生物碱具有良好的抗肿瘤及保护心、脑的作用、脂溶性维生素和无机元素成分能抗凝血，抗血栓[14]形成，减少血小板的聚集和黏附率，其提取物可对抗D-半乳糖引起的的肝损害而达到护肝[15]的效果。山慈菇中含多糖物质、秋水仙碱等多种生物碱、乙醇提取物、乙酸乙酯萃取物等具有抗肿瘤、调节免疫作用[16]。苏丹等[17]研究表明益气散结方联合阿帕替尼可使晚期非小细胞肺癌病人的无进展生存期增长，减轻阿帕替尼相关的毒副反应，同时也能提高病人的生活质量。蔡东林等[18]研究表明运用益气除痰散结法治疗晚期非小细胞肺癌可明显增强治疗效果，减轻病人的不良症候，使其生活质量有所改进，并能减轻消化道副反应。何晓华等[19]研究表明加用益气散结攻毒方可显著改善患者症状和生活质量，下调血清肿瘤标记物表达水平，提高化疗疗效，减轻毒副反应，并可延长无进展生存时间。

临证医案

王某，男，68岁，农民。2020年6月15日初诊。

患者于2020年3月除渐出现咳嗽伴右侧胸痛，查肿瘤标记物提示：癌胚抗原（CEA）90.66ng/m L。胸部CT示：①考虑右肺上叶肺癌并右肺门、纵隔淋巴结转移；右肺上叶、中叶小结节，需除外转移可能；②两肺细支气管炎，右肺上叶炎症，右肺中叶、左肺上叶舌段、两肺下叶炎症。建议复查。完善纤维支气管镜穿刺活检病理示：肺腺癌。患者目前西医诊断：右肺上叶腺癌 T2bN2M0 IIIA期 EGFR、ALK、ROS1阴性；中医诊断：肺积（气阴两虚、痰瘀互结证）。排除化疗禁忌症，于2020年3月31日至2020年4月24日先后以“顺铂40mg D1-2、顺铂20mg D3+培美曲塞0.8g D1”方案每3周1次化疗2周期，后评估获益为疾病进展。调整为“顺铂40mg D1-3+白蛋白结合型紫杉醇0.4g D1+贝伐珠单抗注射液500mg D1”方案每3周1次继续化疗2周期，4周期化疗结束后患者体质急剧下降，出现明显乏力，轻微活动后胸闷气短，食欲明显下降，近1月体重下降2kg。刻诊：患者精神不振，面黄无华，身倦乏力，气短懒言，咳嗽，少量黏痰，胸闷心慌，纳食欠佳，潮热盗汗，夜寐尚安，二便尚调，舌质暗红、苔薄少，脉细数。四诊合参，辨证属气阴亏耗、痰瘀相结。治以益气养阴、化痰散结、祛瘀通络。处方：生芪40g，鸡内金20g，莪术12g，山慈菇12g，桔梗12g，太子参15g，麦门冬15g，百合15g，北沙参15g，蛇舌草15g，云苓10g，地鳖虫10g，焦山楂10g，青蒿10g，地骨皮10g，甘草6g。共14剂。1剂/d，早晚温服。

二诊：2020年7月3日，服药后患者自觉体倦乏力、胸闷心慌等症状减轻，仍有咳嗽咳痰，痰黏难咯，睡后易出汗，醒时汗止，恶心呕吐，呕吐少量胃内容物，夜寐差，入睡困难，二便尚调，舌脉同前。前方去焦山楂，加川贝母6g，炙紫菀10g，冬花10g，炒枣仁30g，夜交藤15g，黑梅12g，姜半夏12g。共14剂。1剂/d，早晚温服。

三诊：2020年7月21日，连续服药1月，患者自觉症状明显改善，面色较前红润，神疲倦怠症状好转，咳嗽咳痰明显减轻，活动后偶有气短胸闷，纳食可，夜寐欠安，小便正常，大便1次/d，舌质淡暗，苔白微薄，脉弦细。患者现正气恢复尚可，体质明显改善，睡眠未见明显好转，遂以二诊方去黑梅、姜半夏、炙紫菀、冬花、青蒿、地骨皮，加猫爪草15g加强祛瘀散结之效，攻伐癌毒。

按：周晋华主任认为，肺癌是因虚而致实，虚是病之本，可遍及全身，实为病之标只显示以局部。该患者平素嗜食烟酒，烟毒、酒热灼伤肺脾，耗气伤阴，阴虚内热，虚火灼津炼痰，痰阻则气机不通，气滞则血行不畅，痰瘀胶结日久则形成癌肿，加之穿刺手术及化疗药物伤及气血，更加使机体正气、阴津严重耗损。结合患者舌苔脉象，四诊合参，证属“气阴亏耗、痰瘀胶结”。总体上属气阴亏耗为本，痰瘀互结为标。治疗上以益气养阴为主，同时予以化痰祛瘀散结，标本兼治。周晋华主任分析患者初期以本虚为主，不宜攻伐太过，故方药以益气散结通络方为基本方辅以调理兼症。方中以生芪、莪术、桔梗、茯苓、太子参、北沙参、鸡内金、麦冬、百合、焦山楂补肺益气、生津润肺、化痰止咳、健脾开胃；土鳖虫化瘀通络；白花蛇舌草及山慈菇清热解毒，化痰散结；针对兼症伍以青蒿、地骨皮养阴敛汗透热。通过整体调理一段时间后，患者机体正气渐复，体质增强，此时在继续固本基础上，加用猫爪草攻邪抗癌之品加强治标之力。

结语

肺癌是中国和世界范围内最常见的癌症类型，每年有210万新发病例，是死因居第一位的恶性肿瘤（2018年死亡180万）[20]。周晋华主任认为中药不但能够补虚泄实、调整人体一身之阴阳，还具有“减毒增效”的效果，中药材在扶正的同时也起着祛邪之效。在“辨证施治”理论指导下，从总体上调整肺癌病人的内环境，从根本上使病人的“内虚”状态渐渐好转，使患者整体状态得到改善，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”，同时增强患者免疫力。在西医手术、放化疗、靶向及免疫治疗的各个阶段合理的运用中药进行干预治疗，可以增强患者的手术以及放疗、化疗的耐受性，降低靶向及免疫治疗相关药物的毒副反应，提高患者治疗的舒适度，预防肿瘤的复发和转移，延长患者 生命。