山西高氏肾病学术流派传承特色与应用*

赵晓燕，高继宁，李红

山西中医药大学中西医结合医院 山西太原 030013

山西高氏肾病学术流派创始人高继宁，是山西中医药大学中西医结合医院肾病科主任医师，教授，硕士研究生导师，国家中医药管理局中医肾病学科学术带头人，全国老中医药专家学术经验继承的指导老师。其父高学圣为山西名医，原山西省中医药研究院内科主任，治病遵“用典而不泥古，师法而不据方”[1]；其师于家菊系山西名医，其师孙郁芝为首届全国名中医，两位恩师在20世纪70年代提出“清热解毒，活血化瘀”治疗慢性肾炎，开启了国内运用活血化瘀治疗肾脏疾病的先河[2]；其主要传承人李红，总结出“滋肾疏肝，清热利湿”治疗尿路感染[3]及健脾补肾，活血利湿法治疗慢性肾脏病[4]；确立了“补肾益气，化瘀通络”为主治疗糖尿病肾病的新观点；其传承人代表赵晓燕，融合沪上名医郑平东、高建东学术经验，忠中参西，开展益肾活血方治疗糖尿病肾病的研究[5]，为进一步继承流派学术思想寻求物质基础。

山西高氏肾病学术流派秉承山西名医高学圣及山西中医肾病于、孙氏学术流派之精髓，目前已形成传承脉络清晰、学术思想统一、融汇业界优势、广纳内外英才、享誉三晋内外的中医肾病杰出代表流派，现将其传承特色及应用简述如下。

流派特色

1 “以肾为本，五脏同调”的整体辨证观念

《素问·六节藏象论篇》“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾为五脏六腑之源，五脏的正常生理功能均依靠肾中元气来温煦气化，若肾脏功能失调，不能温养五脏则皆病。高继宁教授遵《素问·阴阳应象大论篇》“治病必求于本”之大法，提出治疗肾脏疾病，“不可见肾独肾，应以肾为本，五脏同调”，运用交通心肾，金水互调，补脾益肾及疏肝滋肾等治则治法[6]。

“交通心肾”治法是在“心肾相关”理论指导下的中医临床常用重要治法之一，心肾之间交通方式主要依靠心肾阴阳交感、经络等，临床治疗心肾不交证常从“心肾阴阳失调”入手，其理论源于先秦、秦汉，历史悠久[7]。高继宁教授发扬该治法于肾脏病的治疗，已达心阳下调，肾阴上既的目的。

高教授认为脾肾气虚证所致证候乃多个系统的全身功能低下的病理过程，而全身功能的低下，可造成机体抗病及修复能力的下降，从而形成多种肾脏病证体质基础。而贯穿多种肾脏疾病始终的血瘀证又与脾肾虚损密切相关。同时高教授认为脾肾气虚参与肾脏疾病湿浊证的形成，湿浊内生既是脾运失健所形成的病理产物，又是诱发、加重肾脏疾病的病因之一[4]。

在当今经济高速发展的社会中，人作为主体，难免受到环境的影响，或所欲不遂，或大喜大悲，或遇事暴怒，均可导致肝气不舒，气郁化火，灼伤肝阴，而肝藏血，肾藏精，两者之间生理上相互转化，相互滋生，病理上相互影响，息息相关，所谓肝肾同源，基于此理论，高教授针对尿路感染反复发作认为其病机为肝肾阴虚，提出滋肾疏肝治疗[3]。

2 “守方、圆机、活法”的灵活应用体系

肾脏疾病起病渐，病程长，或迁延难愈，或根深蒂固，故其治疗必然需“苦心经营”方可达到药到病除，而整个治疗过程必须谨遵“谨察病机所在而调之”的原则，正如《医学源流论篇》中描述“深入病机，而天下无难治之症矣”。中医诊疗讲究“行方智圆”，是根据实际情况灵活变通，临床诊治过程中就是根据病情变化，及时调整治疗原则和方法，以便切合病机。故其根本是辨病机论治。

“守方”所守者乃肾脏疾病的核心病机，谨守全程治疗所守之方；而“圆机、活法”则是根据不同个体的病机灵活辨证施治，随证而治，而不拘泥于一方[8]。谨守病机，守法守方而又适度调整，辨证论治、治病求本是其精髓所在。

3 “微观辨证，内外同治”的中西结合思路

微观辨证是临床收集辨证素材过程中，在证本质的基础上通过微观指标认识证的过程[9]。临床在诊疗肾脏疾病过程中更是如此，往往要参考肾脏穿刺病理、电镜结果，肾功能，血白蛋白及血红蛋白水平，尿蛋白，尿潜血程度，形成与中医辨证的相关性，既利于微观辨证，又能给予患者心理上的疗效评价，而这本身与整体观念和辨证论治不矛盾。高教授认为通过精准的中医辨证，制定与患者病情相符的方案，用药遣方，采用内外同治五法，即中药汤剂、中药高位结肠透析、督灸、膏方及火疗[10]，并且通过多年临床实践发现肾脏疾病内服中药尚不能解决全部问题，适时配合中医外治，内外同治，疗效显著，尤其重视结肠给药。结肠除具有排泄和吸收功能外，结肠黏膜与腹膜类似，具有生物半透膜的作用。通过结肠肠道黏膜排出毒素之途径治疗慢性肾衰竭，发掘出采用机器法高位结肠透析治疗慢性肾功能衰竭的巨大潜力[11]。

临床应用

1 慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是临床常见的肾脏疾病之一，病情复杂，缠绵难愈，若不积极治疗，恐致尿毒症阶段，需血液透析，腹膜透析或肾移植替代治疗方能维持生命；造成了经济、社会负担，加重患者心理负担，并有生命危险。中国古代没有肾衰病名，根据其临床表现可归属于“肾劳”“关格”“癃闭”“溺毒”等范畴，山西高氏肾病流派学术带头人高继宁教授“从虚论治”“从风论治”“从瘀血、浊毒论治”[12]，总体不离“以肾为本，五脏同调”的原则，研制具有健脾益肾、化瘀泻浊功效的保肾汤Ⅰ号方（黄芪、 当归、丹参、桃仁、红花、川芎、积雪草、何首乌、杜仲、枳壳、半夏、猪苓、茯苓、车前子、炮穿山甲珠、制大黄、陈皮、甘草、砂仁）[10]及中药结肠透析液（黄芪、生大黄、蒲公英、煅牡蛎、藕节炭、制附子、桃仁、红花、青黛、甘草）[11]。

保肾汤I号方中方中黄芪配当归共凑益气养血之功，合何首乌健脾补肾，川芎、红花、桃仁行气活血化瘀，炮甲珠与大黄炭活血软坚，通腑泄浊，积雪草配车前子清热利湿泻浊，砂仁、甘草固护脾胃，全方具有健脾益肾、化瘀泄浊的功效。

中药结肠透析液中以黄芪、甘草、附子益气温阳，桃仁、红花活血化瘀，改善肾脏循环，蒲公英、青黛清热解毒，大黄泻浊排毒，藕节炭、煅牡蛎有利于吸附肠内毒素而排出体外。诸药合用，通过机器法结肠途径给药，通过直肠、乙状结肠、升结肠和横结肠等黏膜吸收，并与体内毒素交换，临床疗效显著。

以上两方体现了高继宁教授在“守方务本”的基础上完善了“圆机活法”治疗体系，并将之应用于慢性肾衰竭的典型方药，正所谓“法随证立，方从法出”[13]。

2 劳淋

泌尿道感染是临床常见病、多发病，临床症状多以尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热、小腹拘急疼痛等为主[14]，归属于中医“淋证”范畴，而劳淋是以小便频数涩滞，淋沥不尽或涩痛不已，伴少腹拘急坠胀，或兼见腰膝酸软，神疲乏力等为主症，遇劳即发缠绵难愈[15]。正如《证治汇补·下窍门》曰：“劳淋遇劳即发，痛引气街，又名虚淋”。劳淋患者多见于围绝经期妇女，高继宁教授结合中医理论，认为女子七七，天癸渐竭，肾气虚衰，阴液亏虚，水不涵木，每因情志不畅，肝气郁结，气郁化火，郁火伤阴致肝肾阴虚；或劳伤过度等亦伤及肾阴，影响膀胱气化，内外邪气难除，湿热下注，可发为本病。其在临证中根据“阴常不足”“阴虚湿热”的理论，确立了以益气养阴、滋肾疏肝、利湿通淋为主的“滋阴通淋方”（黄芪、生地、沙参、麦冬、当归、枸杞、柴胡、黄柏、白茅根、车前子、滑石、甘草）[16]。

方中黄芪配生地益气养阴，沙参、麦冬、枸杞子养阴生津，当归补血柔肝，柴胡疏肝解郁，黄柏、蒲公英、白茅根、滑石共凑清热燥湿，泻火解毒之功。

通过与左氧氟沙星对照临床研究，发现滋阴通淋方治疗劳淋总有效率为86.6%[17]，并建立慢性尿路感染动物模型，观察滋阴通淋方干预后对大鼠血清白介素-10（IL-10）及单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）影响，从临床和实验两方面揭示了滋阴通淋方对慢性尿路感染有免疫调节和抗炎的双重作用[18]。

3 消渴病肾病

消渴病肾病，西医病名为糖尿病肾病，是糖尿病患者的主要并发症之一，也是糖尿病患者致死的重要因素，严重影响患者生活质量和生存时间。中医肾病学界对本病病机认识逐渐统一，多主张久病及肾，以肾精亏虚，气阴不足，瘀血阻络为其基本病机[19]。高教授以该病机为突破点，自拟参芪地黄汤加味（黄芪、太子参、生地黄、山药、山茱萸、积雪草、何首乌、茯苓、葛根、大火草、鸡内金、制大黄），全方共奏补脾滋肾、益气养阴，清热利湿，祛瘀化浊之效[20]。流派主要传承人李红教授确立了补肾益气，化瘀通络为主治疗糖尿病肾病的新观点，在实践中创立了益肾活血方（黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻）治疗糖尿病肾病。该方自参芪地黄汤加味基础上佐以桃仁、红花、地龙等活血通络之品，体现补肾益气，化瘀通络的治疗原则。

验案举例

温某，女，65岁。2019年4月14日初诊：慢性肾功能衰竭 尿毒症期，高血压肾损害，高血压病3级 极高危组。患者13年来头晕头痛间作，多次监测血压均大于140/90mmHg，血压最高达180/120mmHg，拟诊为高血压病3级 极高危组，一直未用药物控制血压；近2月来头晕头痛加重，伴乏力纳差，恶心频作，小便短少，尿泡沫增多，双下肢浮肿。测血压：175/100mmHg；查尿常规：尿蛋白：2+；肾功能：碳酸氢盐：16.2mmol/L，肌酐：857.4μmol/L，尿素：34.6mmol/L；血常规：红细胞：3.05×1012/L，血红蛋白：89g/L；双肾彩超示双肾皮质回声增高，肾实质血流信号减少，考虑双肾肾实质慢性损害。现症见：头晕头痛、呕恶频作，面部烘热、出汗，口干，腰痛膝软，小便短少，尿有泡沫，双下肢浮肿，舌红，苔黄腻，脉弦细。中医辨证属肝肾阴虚，肝风上扰证；治则为滋肝补肾，平肝熄风；方宗一贯煎合天麻钩藤饮化裁；药用：黄芪30g，当归15g，生地15g，麦冬15g，枸杞子15g，川断12g，杜仲15g，陈皮10g，半夏10g，茯苓15g，佩兰10g，黄芩12g，天麻12g，钩藤30g，牛膝10g，生龙牡各30g，制大黄10g，积雪草30g，车前子30g。水煎服，1剂/d，嘱患者口服氨氯地平片联合美托洛尔以更好控制血压。

二 诊（2019年5月25日）：守 法 以 上 方 加减治疗盈月后，患者血压控制平稳，血压波动在120～140/80～90mmHg之间，头晕头痛明显好转；仍感恶心，不思饮食，脘腹胀满，近日着凉后，咽痒不适、轻咳，排便不畅，双下肢浮肿。查肾功能：碳酸氢盐：19.5mmol/L，肌酐：494μmol/L，尿素：13.8mmol/L。血压能够有效控制，内风平息，滋水涵木法奏效；目前患者气阴两虚、湿浊困阻，遂易法为益气健脾、和胃利湿调之；药用：黄芪45g，党参15g，炒白术15g，广木香10g，炒莱菔子15g，薏苡仁30g，黄芩10g，藿香12g，黄连6g，大黄炭15g，焦三仙各15g，车前子30g，白蔻仁10g，陈皮10g，半夏10g，茯苓15g，鱼腥草30g，瓜蒌30g，甘草6g，苍术12g。水煎服，1剂/d，嘱患者避风寒，节饮食，畅情志。

三诊（2019年7月1日）：患者恶心、呕吐消失，食欲渐增，乏力、腰膝酸软等症状改善，大便日行2次，双下肢微肿，舌红，苔薄黄，脉沉细。查肾功能：碳酸氢盐：20.3mmol/L，肌酐：279μmol/L，尿素：12.8mmol/L；血红蛋白：115g/L。尿常规：尿蛋白：±。患者又闻血肌酐下降，甚喜，恳求继续治疗以巩固疗效；遂以补肾益气活血，利湿化浊和胃为法，投保肾汤Ⅰ号（黄芪、当归、丹参、桃仁、红花、川芎、积雪草、首乌、杜仲、枳壳、半夏、猪茯苓、车前子、炮甲珠、制大黄、陈皮、甘草、砂仁）加减调之，随访至今，血肌酐波动在270～300，病情趋于稳定。

按：慢性肾衰竭作为一组临床综合征，往往由于一些可逆因素使病情加重，如高血压、糖尿病、高脂血症、感染、尿路结石、蛋白尿、贫血以及肾毒性药物使用不当等。高继宁教授认为尽早发现这些可逆因素，多途径阻断或抑制患者肾单位的损害因素，对延缓或逆转早中期慢性肾衰竭的进展具有重要的意义。

本例患者素有头晕头痛之症，高血压病史13年；初诊时头晕头痛、呕恶频作，面部烘热、出汗，口干，腰痛膝软，小便短少，尿有泡沫，双下肢浮肿，舌红，苔黄腻，脉弦细。肝木条达，肝阳主动主升，易化风化火，阳亢于上则头晕头痛、面部烘热；腰为肾之府，阴不制阳，阴亏于下，故腰膝酸软、小便短少；肝阳扰动日久，易致肝阴不足、肾精亏耗，正气失养，气化失司，湿浊瘀毒内蕴，脾胃运化失常，气机逆乱则见呕恶频作、下肢浮肿之症。高教授认为此例为血压进行性升高而不予药物控制，日久导致肾脏小动脉硬化，进而继发肾实质缺血性损害，进展为慢性肾功能衰竭，其核心病机为本虚标实，虚实夹杂；故本例患者辨证属肝肾阴虚，肝风上扰证，治疗应通过滋补肝肾之阴，以涵敛潜制肝阳，即滋水涵木法，方宗一贯煎合天麻钩藤饮化裁；并联合西药控制血压，以逆转高血压导致肾损害的趋势，为保护肾单位、恢复肾功能消除障碍；坚持中西医结合治疗是高教授临床治病的一条重要原则，是多途径阻断或抑制患者肾单位的损害因素的集中体现。

肝为刚脏，体阴用阳，主升主动，易化风化火；肾为先天之本，生命之根，主收主藏，易阴阳失调；肝主藏血，肾主藏精，精血同源；若肾阴虚损，则水不涵木，肝肾阴虚，阴不制阳，阳化风动，上扰清窍，则见头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤等症，《黄体内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”；高教授认为高血压肾损害的核心病机是内风扰肾，肾失封藏，阴不敛阳，水不涵木；治疗时既要平肝潜阳，又要补肾填精。初诊方中高教授平抑肝阳选用天麻、钩藤、生龙牡，他认为天麻为治风之要药，能入厥阴之经而治诸病，钩藤能入络通心包，生龙牡为镇降之品，具有翕收之力，诸药合用，平肝潜阳；补肾填精则选用续断、杜仲、牛膝，其中续断、杜仲补肝肾、强腰脊，牛膝归肝肾经，引血下行，折其上亢之阳，补益肝肾，三药相合，滋补肝肾。

本例慢性肾衰竭是由高血压病程迁延，脾肾俱虚，木失涵养，肝阳上亢，虚风内动，而成高血压肾损害之诸多表现，治疗的关键在于平抑肝阳，控制血压，减轻血流高灌注、高滤过对肾脏的损害。当血压得以有效控制，治疗当从脾肾入手，肝肾同调，健脾益肾以养肝木，活血化浊以畅肾络；后天功能强健，则中焦之枢清升浊降，肝肾得以滋养，后天健，先天足，则慢性肾衰竭可趋稳定，延长生命矣。高血压肾损害病机复杂，常常是几种证型兼而有之，高教授在治疗此病时，综合脉症，辨证论治，立法当以平肝补肾为先，随病情而加减治疗，肝脾肾同治，兼以活血化瘀，以期多层次、多因子协同作用，阻抑导致肾损害的可逆因素，调动肾脏的代偿潜力，逆转肾衰进程，运用于临床，效如桴鼓。

小结

综上所言，山西高氏肾病学术流派在学术带头人高继宁教授的带领下已基本形成传承脉络清晰、理论体系完备、继承梯队合理的特色流派，建设该项目应该抓住中医学术流派传承与发展中的机遇，守正创新，使中医肾病能够在发展中插上腾飞的翅膀，将山西中医肾病学再筑新的高峰。