从“土枢四象，一气周流”理论论治失眠*

赵冀校，李鹏英

北京中医药大学，北京 100029

失眠［1］是指患者睡眠时间和（或）质量不足并影响日间社会功能的一种主观体验，临床表现为入睡困难（入睡时间超过30 min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（小于6 h），同时伴有日间功能障碍等。流行病学调查显示［2］，失眠是亚健康最突出的表现之一，且发生率高，长时间失眠会使人的注意力不集中、记忆出现障碍及工作、学习力不从心等，严重影响人们正常的生活、工作、学习与社会交往等。

中医对失眠的认识源远流长，有着数千年的治疗经验。据文献记载，失眠有“不寐”“不得眠”“不得卧”等病名。“不寐”见于《难经》，《外台秘要》中首次出现“失眠”这一称谓。历代医家对失眠均有深入的研究。《黄帝内经》中十三首方剂之一的半夏秫米汤就是为治疗失眠而立论设方的，医圣张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》的条文中亦多次论述“不得卧”的理法方药，开创了六经辨治失眠的先河。唐代医家孙思邈论治失眠多从虚烦、实热、虚冷三个方面进行遣方组药，创制温胆汤、人参丸等众多沿用至今的方剂。宋代许叔微认为：“今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”其认为情志因素是失眠主因，临床多从疏肝论治。清代林佩琴《类证治裁·不寐》言：“阳气自静而之动，则寤；阴气自静而之动，则寐；不寐者，病在阳不交阴也”，其强调阳盛阴衰、阴阳失调是失眠的基本原理。周仲瑛［3］认为，失眠多归因于饮食不节，情志失常，劳逸失调及病后体虚，终致心肝脾肾的阴阳失调、气血失和。汇总近年来有关中医药治疗失眠的文献，各医家普遍认同［4］失眠的病机为阴阳失交、心神失养；病位主要责之于心，累及肝胆脾胃肾；病性分虚实，实者因肝火痰瘀食积，虚者因心肝脾肾不足。综上所述，失眠的病因病机涉及到五脏六腑，气血津液等众多方面。医者面对失眠的病因病机，临证之时不免有错综复杂之感。本文试梳理黄元御“土枢四象，一气周流”的理论，并基于此理论阐述失眠辨治方法，冀求拓展临床论治思路。

1 “土枢四象，一气周流”的内涵

1.1 土枢四象黄元御在《四圣心源·天人解》［5］阴阳变化篇中论述：“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。分而名之，即曰四象，合而言之，不过阴阳；分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。”诸多经典著作如《黄帝内经》《伤寒论》《脾胃论》《四圣心源》中均提到“中气”一词。查阅文献可知，“中气”始见于《素问·脉要精微论》：“五脏者，中之守也，中盛脏满，气盛伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。”此处“中气”即指中焦土气，这一观点在《伤寒论》中亦得到佐证。《伤寒论》提到：“阳明居中主土也，万物所归，无所复传”，其113方中含有“甘草”的方剂高达71方，皆因甘草温补中气最为适宜；此外，建中汤类方亦是建“中气”之祖方。由此可见，仲景将“建中气，保胃气”列为最重要的原则，贯穿其整部著作。李东垣作为补土派的代表人物，高度重视脾胃乃为后天之本，他认为：“百病皆由脾胃衰而生”，故对于内伤杂病多从脾胃论治。黄元御《四圣心源卷四·劳伤解》中开篇即对“中气”透彻解释：“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气，中者，土也。土分戊己，中气左旋则为己土，中气右旋则为戊土，脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是为中气。”故黄元御认为营卫阴阳二气的互根互用、交感气化均同源于中焦土气，是形成人体周流一气的重要部分。

“中气”起源于《黄帝内经》，经仲景、东垣的发展，至黄元御的“土枢四象，一气周流”理论，均一脉相承地贯穿了“守中气”的思想。黄元御认为：“土为四维之中气，木火之能生长者，太阴己土之阳升也；金水之能收藏者，阳明戊土之阴降也。中气旺则戊土转运而土和，中气衰则脾胃湿盛而不运。”中气为一身气机之枢纽，使脾胃燥湿相济、升降相因、纳运调和。土为四象之母而实生四象，共建“中气”而为气血生化之源。然四象所对应的四脏运化输布又皆依赖于土气的枢转，即为“土枢四象”。

1.2 一气周流关于“一气周流”，可对其进行拆分解析。“一气”见于黄元御《四圣心源卷一·天人解》中“阴阳未判、一气混茫”，是指一种混沌未开化的太极状态。一旦“气分阴阳”之时，便有清浊二态之分。清浊的自然属性即为清者浮升，浊者沉降；升则为阳，降则为阴，阴阳立分，太极生两仪，即“一气”为阴阳。而关于“周流”，从其字面理解为周而复始，如环无端的流动。黄元御《四圣心源·天人解》提到：“营气之行于二十八脉，周而复始，阴阳相贯，如环无端；卫气昼行阳经二十五周，夜行阴经二十五周，一日行周身五十周”。“一气周流”在人体内即表现为营卫二气的运行规律。人与自然是天人相应、和谐统一的整体。黄元御力倡天人相应学说，他提出：“人与天地相参也，阴阳肇基，爰有祖气，祖气者人身之太极也”，并将人体的生理活动与阴阳升降联系在一起，认为一日昼夜的更替，一年四季的轮回，自然万物的春生、夏长、秋收、冬藏，以及人的生长壮老生命过程皆是“一气周流”的运作规律体现。而气机运动的升、降、出、入被视为“一气周流”理论模型最关键的四个节点。正如《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”指出气在天地间运动的基本形式（升、降、出、入）以及此种基本运动形式实为万物化生与消亡的根本动力。黄元御宗《黄帝内经》气机升降出入理论，归纳出中医理论的本质［6］为一气之变化，此乃“一气周流”理论的坚实基础。故此四个节点的功能关系到“一气周流”的气机运动正常与否。

2 基于“土枢四象，一气周流”模型的失眠分型

四象建构模型可以将人体分为四个象限，这四个象限分别为心居于上，肾位于下，肝升于左，肺降于右。脾土位于中央，为上下左右运转之枢纽。人的失眠多由“一气周流”气机升、降、出、入四个关键节点的运动发生障碍而导致的，而气机运动贯穿的四个位象又为其最重要的四个位点，故组合而产生的功能失调往往是关键的病因之一。黄元御将其总结概括为：“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”的理论模型，将其应用于指导失眠的论治可分为三种类型［7］：左右出入功能失调引起的肝郁木陷，肺金不降型失眠；上下升降功能障碍引起的肾水沉寒，心火上炎型失眠；中焦升降失因引起的脾土湿困，四象失运型失眠。

2.1 肝郁木陷，肺金不降《黄帝内经》中论述睡眠机理以卫气入于阴则寐，出于阳则寤为核心。历代医家多遵其旨，认为人的寤寐失调，多责之于阴阳失调、营卫不和。黄元御在此基础上提出“木升则阳气升发而善寤，金降则阳气收藏而善寐”的观点。叶天士亦言：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展，睡眠乃安。”营行脉中属阴，卫行脉外属阳。《黄帝内经》云：“左右者，阴阳之道路也。”综上可以推断，营卫二气的出入形式为左升右降，肝属木而升于左，肺属金而降于右，但若木陷于左，金逆于右，阴阳的道路便会阻塞不通，进而导致营卫出入失常而出现阴阳不相顺接，产生失眠。彭建中认为［8］，营血体阴而蕴温升之势以外化卫气，卫气体阳而含凉肃之性以内交营血，即《素问·阴阳应象大论》所述“阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也”的营卫和谐关系。营卫二气反映于脉象之中，当营气荣于脉内时，常反映于左路木火升发之象，且与左部脉对应；而以卫气行于脉外为主时，则表现为右路金水之降敛，并与右部脉对应。临床上失眠患者［9］多因木气郁陷不得升发，而脉之左关或关下弦数，表现为夜寐梦多、后半夜早醒、口苦等肝郁化火证；或因肺金失敛不得肃降，脉多现右关或关上滑数，表现为失眠兼见咳嗽气喘等。

2.2 肾水沉寒，心火上炎《素问·六微旨大论》言：“升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。”即描述阴阳、水火的升降运动产生天地万物。黄元御宗《黄帝内经》之意，并在“土枢四象，一气周流”理论中进行阐述。火在上为四象之一，不能下交于肾水导致火炎趋上，使一气周流不能顺接，多以上热而阳难潜入阴，多见于入睡困难者；水在下为四象之一，水性趋下沉寒而上行之路不通，最终出现下寒而上热，水火不济，气机升降失职，心神不安而致失眠，多见于阳出于阴而易醒，醒后难眠者［10］。周慎斋在《周慎斋医书》中提到：“心肾相交，全凭升降，而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又因心气之降”的观点，进一步佐证黄元御理论的可行性。关于“心肾相交”，彭子益［11］如是解释道：“在圆运动中肾水得肝木之助而升泄，以润心火；心火浮于上，得肺金降而沉潜于肾水中，是谓“心肾相交”。然因其心肾气机运动失常导致失眠，临床上称之为心肾不交型失眠。谷晓红［12］认为，心肾不交型失眠多责之于肾水不足，不能上济于心，心火无水濡养，心火上炎，不能达下，导致水火不济，心肾不交，神无所归而失眠。临床中患者多表现为入睡难，睡后易醒，兼见心悸、多梦、头晕、耳鸣、潮热盗汗、五心烦热、头胸部热象显著但膝盖常冷、口干但喜饮温水等症状［13］。

2.3 脾土湿困，四象失运脾为太阴湿土，喜燥恶湿，燥则清气上升；胃为阳明燥土，喜润恶燥，润则浊气下降。脾胃同居中土，位中央而灌运四旁，共为气血生化之源，一升一降，上通下达，斡旋阴阳，是人体气血、阴阳升降出入之枢纽。气机升降有道，阴阳交合，机体方能正常活动［14］。若脾胃不和，升降失因，气机逆乱，阳不入阴，导致阴阳失和而不寐，便会出现《素问·逆调论》中所言“胃不和则卧不安”的情况。黄元御认为：“胃土不降，由于太阴之湿。”湿邪一方面抑制脾土的上升，另一方面又遏制胃土的下降。路志正［15］提出“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”的学术思想，对于因土为湿困而导致四象不运引起的失眠有具体的临床指导意义，如半夏秫米汤治疗因“胃不和”导致不寐效果甚佳。许趁意等［16］认为，此方意在通调决渎痰湿壅塞，调畅脾胃升降气机，从而使阴阳相和而治失眠，可谓深中病情。临床中此种类型的失眠患者常常表现为疲劳乏力、四肢倦怠、少气懒言、疲倦嗜睡且总是处于一种似睡非睡的状态，睡眠质量较差等症状［17］。

3 基于“土枢四象，一气周流”模型的失眠论治

五脏皆可致失眠［18］，非独心也，故临床上失眠辨证论治难度较大。失眠的病因错综复杂，尤其对于经验不足的医生尤为棘手。运用“土枢四象，一气周流”理论可将失眠病因病机简化，进而利于精准治疗。民国医家彭子益［19］对黄元御理论有深入研究，深得黄元御学术思想之精髓，进一步提出了圆运动学说，其辨证论治的目标是使圆运动复圆。圆运动学说是对“土枢四象，一气周流”理论的总结和简化，故临床论治应以恢复“圆运动”为第一要务，而中焦枢运为核心动力。关于失眠的病机，黄元御认为，“脾升则平旦而后乙木左升，胃降则日夕而后辛金右降。脾土不升，则木郁于左而清昼欲寝；胃土不降，则金郁于右而终夜不睡。水宜浮而火宜沉，木宜升而金宜降，土居中皇为四象转运之机。”即是水木生于左，火金降于右的圆运动，而这一切都需要土气的运转。中焦土气运转正常，四象才能各守其位，各司其职。正如黄元御所言：“升水木而降火金，其权在土，土气不运，则四维莫转。”故对于失眠的治疗应将恢复土气枢运作为核心理念，脾土枢转正常则清上温下，升左降右。即为黄元御所论述“南北互位，东西贸区，静与阴同闭，动与阳俱开，成然寐，遽然觉”的土枢四象、各归其位的稳定和谐状态。

临证时以黄元御的核心药味（甘草、茯苓、半夏）为基础进行加味。甘草，《长沙药解》言：“入金木两家之界，归水火二气之间。培植中州，养育四旁。交媾精神之妙药，调济气血之灵丹。”茯苓，《长沙药解》言：“功标百病，效著千方。”半夏，《长沙药解》言：“平头上之眩晕，泄心下之痞满，善调反胃，妙安惊悸。”这三味药犹如一把钥匙，开启人体气机升降相因的法门。黄元御的第五代传人麻瑞亭［20］临床施治常以调理脏腑气机升降入手，理肺使其宣发肃降，调肝使其升发疏泄，养心使其神机化运，补肾使其潜藏蒸腾，培土使其升阳举陷，和胃使其受纳下降。利用这个思路，对于肝郁木陷、肺金不降型失眠可加调肝理肺安神之品；对于肾水沉寒、心火上炎型失眠可加养心补肾安神之品；对于脾土湿困、四象失运型失眠可加培土和胃安神之品。

4 结语

脾土居于二气之中，枢转四象，出于阴位而化阴，出于阳位而化阳，随四季更迭而递变，土气旺即“脾旺不受邪也”。因此，临证之时应用“土枢四象，一气周流”模型，可以清楚地将失眠所涉及的五脏、气血、阴阳串联起来，把握病机的主要矛盾，便于简单、快速、准确地辨证，也是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊治原则更为具体的应用。