从体质学说探讨胆石症的防治

张志雄，刘春芳，孔庆辉

1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.威海市中医院，山东 威海 264200

中医学对体质的认识以《黄帝内经》为基础，经过历代医家的不断继承和发展，于20世纪70年代由王琦明确提出了“中医体质学说”的概念，并在1982年出版了第1部关于体质学的专著——《中医体质学说》［1］。近年来，中医体质学的研究不断深入，已逐渐成为比较完善而独立的学科。体质是指在人体的生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上形成的生理功能、形态结构和心理状态等方面综合、相对稳定的固有特质［1］。体质是一种按时相展开的生命过程，是特定躯体素质与一定心理素质的综合体。环境、社会对体质的形成与发展始终起着重要的制约作用，先天禀赋与遗传是决定与影响体质形成和发展的内在重要因素，也是体质学说的四项基本原理［2］。体质具有可调性，把握患者体质偏颇并及时纠正，对疾病的防治具有重要意义。

胆石症是指发生在胆囊或胆管内的结石，是临床的常见病、多发病［3］。现代医学认为，胆石症的发病与遗传、环境、药物及合并疾病等诸多因素相关，具体机理仍未阐明。胆石症常以口苦、胁肋疼痛、发热、黄疸等为主要临床表现，属于中医学“胁痛”“胆胀”“黄疸”等范畴，根据患者症状、体征及影像学检查可以明确诊断。溶石、碎石及手术治疗是现代医学治疗胆石症常用的方法，其中，腹腔镜下保胆取石术是有症状胆囊结石的“金标准”，但术后有较高的残石率及复发率［4-5］。研究中医体质与胆石症的关系，不仅有助于从根本上认识本病，而且能在防治方面发挥重要作用。

1 体质是胆石症发病的基础

体质与疾病的发生具有重要关系，如《灵枢·五变》载：“一时遇风，同时得病，其病各异。”说明了感邪相同，其病不同的根本原因在与体质不同。《素问·举痛论》中有“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”等九气为病之说，在《医宗金鉴》中解释道：“凡此九气丛生之病，壮者得之，气行而愈，弱者得之，发为病也。”也明确指出体质与疾病密切相关。近年来，随着对“体病相关性”研究的逐步深入，许多学者已明确认识到体质的差异性在一定程度上决定了疾病的发生和易感性［6-7］。体质是胆石症的发病基础，与现代医学认为胆石症是由遗传因素和环境因素共同作用的结果具有一定的契合性。胆石症发病与体质类型偏倾具有相关性，伊西磊等［8］对120例胆石症患者运用王琦教授9种体质分类法进行调查分析，结果发现胆石症患者常见体质类型为湿热质，其次为痰湿质及气郁质。朱培庭教授经过多年临床研究发现，胆石症患者以阴虚证为主（152例中占55.74%，且50岁以上所占比例达72.37%），分析其原因：一是年龄偏大而阴气自衰的生理因素及结石久而暗耗阴血的病理因素；二是医者过度应用疏肝理气、清热燥湿、活血解毒类药物及手术等医源性因素，故朱教授临床常用太子参、黄芪、沙参、石斛等益气养阴之品辅助治疗本病，以达到理气不伤阴的目的［9］。徐立军等［10］采用中医9种体质分类量表对862例肝胆结石患者进行体质辨识，结果发现肝胆结石患者偏颇体质类型为湿热质395例（27.37%）、痰湿质363例（25.16%）、气虚质228例（15.80%）。姜玉娟等［11］对诊断为胆石症的200例（男87例，女113例）患者进行体质分类判定，结果显示，湿热质者58例（29.0%）、痰湿质者41例（20.5%）、气虚质者25例（12.5%）、气郁质者23例（11.5%），且从性别看，女性患者以湿热体质（33.62%）、痰湿体质（16.82%）、气虚体质（13.27%）最多见；男性以痰湿体质（25.29%）、湿热体质（22.99%）和气郁体质（13.79%）最为多见，女性患者的湿热体质明显高于男性患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。综合上述调查研究及临床经验可发现，易罹患胆石症患者常见体质类型为湿热质、痰湿质、气郁质及阴虚质。湿热质患者，平素嗜食辛甘厚味，生活环境湿热之气较重，缺乏锻炼，体内湿热之气易生，影响气血运行，气血运行不畅，则懈怠少动，进一步加重气血瘀滞，加之情志不畅，肝气郁滞，疏泄失司，胆腑通降失常，胆汁瘀积不行，久而煎熬成石，另湿热之气可直接蕴结于肝胆，影响其枢机之功；痰湿质患者，平素饮食无节制，少于运动，脾胃运化不及，痰湿内生，土壅木郁，肝气不畅，胆腑失通畅，胆汁久瘀成石；气郁质者，平时性情急躁易怒，怒则伤肝，肝气郁结，肝主疏泄失司，胆汁排泄失常，久郁而化火，火热煎熬胆汁，聚而为石；阴虚质者，常见于中老年人，《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半。”《灵枢·天年》谓：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭。”五十岁以后，肝脏生理功能逐渐减弱，化生胆汁的能力也消退，胆腑失去胆汁濡润，蠕动缓慢，胆汁瘀积，久而煎熬成石。虽然胆石症发病是在易罹患体质的基础上通过情志、饮食、虫积等因素诱发，但肝气不达是发病的始动因素［12］，因胆石症其病位在胆，肝胆相连，胆汁为肝之余气所化，肝气郁滞，化生胆汁功能异常，且气郁则胆汁运行不畅，久而瘀积，成为胆石症发病的关键。

2 胆石症辨证分型与“从化”

诸多临床医家根据自身经验对胆石症进行辨证分型，张照兰教授将胆石症分为湿热蕴结证、肝郁脾虚证、气滞血瘀证及肝络失养证［13］。许斌教授认为胆石症的发生发展是一个慢性过程，急性期以肝郁气滞、肝胆湿热为主要证型，慢性期以肝郁气滞、脾肾两虚、阴血不足最为常见［14］。孙志广教授将胆石症临床分3型辨治：实热证、气滞证和湿热证，病情分为急性发作期和稳定期，急性发作期以实热证为主，可用大柴胡汤加减治疗；稳定期以气滞证及湿热证为主，气滞证用柴胡疏肝散加减，湿热证可用半夏泻心汤、茵陈胃苓汤加减［15］。邵铭教授认为湿、热、瘀阻滞肝胆，致肝胆失和，通泄失常是本病的病机，并根据临床经验划分为肝胆湿热证、湿热瘀阻证、肝郁气滞证、脾虚肝郁证等4种常见证型及湿从寒化少见的类型［16］。汪得利等［17］对148例胆石症患者中医证型及用药规律回顾性研究，发现肝郁气滞证最常见（80.40%），其次分别为肝胆湿热证（10.81%）、肝阴不足证（6.76%）和瘀血阻滞证（2.03%）。

通过对上述专家、学者的观点进行归纳总结，发现胆石症患者常见证型为湿热蕴结证、痰湿阻滞证、肝郁气滞证及肝阴不足证。这些常见证型与胆石症常见发病体质存在一定联系，这种联系归因于“从化”。病邪具有“从化”性，即邪气侵入人体后，可随着人体脏腑、气血、阴阳偏倾盛衰的差异而发生病证性质变化，这种从化性最根本的因素为体质［18］。胆石症患者证型的差异与其体质偏颇的从化性密切相关，湿热质者邪气从湿、从热化，湿热邪气蕴结肝胆，肝胆之气不通，不通则痛，可见右胁肋疼痛拒按，湿热熏蒸胆腑，胆气上犯则口干口苦，胆气横逆反胃则口黏口臭，湿热循肝经下注则小便黄赤，舌红苔黄腻、脉弦滑数等湿热蕴结证候表现；痰湿质者邪气从湿化，湿邪最易阻滞气机，影响脾胃运化之功，脾胃运化不及，影响肝胆枢机，出现右胁肋胀满不适、胸脘痞闷、纳呆呕恶等症，舌淡红白厚腻、脉滑均为痰湿阻滞证候表现；气郁质者邪气从郁、从火化，肝气郁滞、胆腑失畅，出现右胁肋胀痛且遇怒加重，胸闷嗳气，气机久郁则易化火，出现口干口苦，气滞不同影响脾胃及肠腑，出现食欲不振、大便不爽，舌红苔白、脉弦涩等均为肝郁气滞证候表现；阴虚质者从虚、从燥化，胆腑失养、胆汁瘀积而见右胁肋隐痛不适，阴虚内热而口燥咽干、五心烦热、双眼干涩不适，舌红有裂纹或见光剥苔、脉弦细数等为阴虚燥热证候表现。

3 辨体与辨证相结合的治疗方案

中医药治疗疾病时强调“因人制宜”“因地制宜”“因时制宜”的个体化治疗方案，而根据个人体质辨证制定治疗方案则是“三因治宜”的关键。《灵枢·通天》云：“古之善用针灸者，视人五态乃治之。”《临证指南医案》云：“治法总宜辨体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。”体质不同则证型不同，证型不同则其治法各异。郑伟达教授临证重视中医体质学说，认为胆石症患者以湿热质和气郁质常见，并根据患者体质及证候，将胆石症患者分为湿热证和气郁证。气郁证常以越鞠丸加木香、枳壳治疗；湿热质者宜龙胆泻肝汤加木香、枳壳治疗，疗效显著［19］。徐景藩教授认为，肝胆湿热证是胆石症最常见证型，治疗当以清利疏导，方选大柴胡汤加减，而其他常见证型：肝郁气滞证治以疏肝理气，方选柴胡疏肝散合香苏饮加减；胆胃不和证以降胆和胃，常用药物有：紫苏梗、枳壳、青皮、陈皮、广木香、佛手片、香附、白芍、甘草、大黄、柿蒂、刀豆壳、旋覆花、代赭石、怀牛膝等；寒热错杂证者则寒热并用，常用药物有制附子、高良姜、干姜、薏苡仁、败酱草、配茵陈、炙鸡内金、海金沙、通草、大黄等［20］。路广晁认为，胆石症发病根本为肝郁气滞、胆失通降，疏肝解郁、通腑排石是治疗关键，并根据多年临床经验进行辨证论治：肝郁气滞证治以疏肝理气，方选四逆二金汤加味；肝胆湿热证治以清热利湿、疏肝利胆，方选茵陈蒿汤合大柴胡汤加减；肝郁脾虚证治以健脾益气、疏肝利胆，方选逍遥散加减；肝阴不足证治以滋阴清热、疏肝利胆，方选一贯煎加减［21］。王邵明教授认为，痰湿型和湿热型胆石症患者，运用藿朴夏苓汤加减化裁疗效满意［22］。根据以上临床医家的经验可归纳总结出胆石症常见体质类型的治疗方药，湿热质者方选大柴胡汤加减以清热利湿、疏利肝胆，常用药物有柴胡、黄芩、枳实、白芍、大黄、半夏、金钱草、海金沙、黄连等；痰湿质者方选藿朴夏苓汤加减以燥湿化痰、疏利肝胆，常用药物有藿香、厚朴、半夏、茯苓、薏苡仁、白扁豆、白豆蔻、泽泻、通草、麦芽、鸡内金等；气郁质者方选柴胡疏肝散加减以行气解郁、疏利肝胆，常用药物有柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、半夏、香附、郁金、鸡内金等；阴虚质者方选一贯煎加减以滋阴益气、疏利肝胆，常用药物有黄芪、太子参、生地黄、沙参、麦冬、当归、楮实子、川楝子等。

4 “治未病”与胆石症的预防

疾病的预防在中医学属于“治未病”范畴。《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”孙思邈在《千金要方·诊候》中说：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”均强调了“治未病”的重要性。国医大师王琦教授提出了中医“治未病”的体质“三级预防”理论：①在预防疾病发生的过程中，根据不同体质类型进行精神、饮食、起居的调摄养生，以预防疾病的发生；②在疾病发展的过程中，根据患者体质偏颇状态，使用药物纠正，以促进病情好转；③在疾病痊愈之时，同样要逐渐改善偏颇体质，预防易罹患疾病复发［23］。将“治未病”理论运用于疾病的治疗，能够提高治疗有效率，降低复发率。

胆石症患者对自身体质偏颇的纠正不仅能够有效预防该病的发生及复发，而且对胆石症术后复发及残石率问题亦不失为一种有效手段。如湿热质者生活环境宜通风避暑湿，保持心情舒畅，运动量可稍大，饮食上忌辛辣刺激、肥甘厚味，少饮酒，宜食西红柿、黄瓜、苦瓜、薏苡仁等，药物调理可酌情选用藿朴夏苓汤、连朴饮及甘露消毒丹等；痰湿质者生活环境宜干燥清爽，坚持长期运动锻炼，饮食要清淡，可多食冬瓜等，药物调理一般用二陈汤、平胃散等；气郁质者生活环境宜明亮通风，主动寻找快乐，适当运动以促进气血流通，饮食宜偏辛香之品，如香菜、大蒜、佛手、橙子等，药物调理可酌情选柴胡疏肝散、越鞠丸及逍遥丸等；阴虚质者生活环境宜安静，不剧烈运动，不熬夜，适当运动，注意及时补充水分，饮食宜甘凉滋润，如百合、银耳、梨等，少食辛辣刺激，药物调理可酌情选用左归丸、大补阴丸及六味地黄丸等［24］。然胆石症患者病位在肝、胆，肝主情志，胆为六腑之一，以通为顺，因而胆石症患者在体质调理时，应尤其重视规律饮食起居及情志舒畅［25］。

5 小结

现代医学治疗胆石症的方式主要是针对结石本身，忽略了人体自身、人体与自然及人体与社会的整体环境，这种单一的治疗方式存在复发及残石率的局限性。中医药治疗疾病强调整体观念、辨证论治，注重个体化治疗。从中医体质着手对胆石症的防治进行有效的干预，是中医药治疗胆石症方案的细化、深化。