“有故无殒，亦无殒”理论内涵及拓展应用*

张惜燕，李翠娟，胡勇，孙理军

陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

“有故无殒，亦无殒也”出自《素问·六元正纪大论》，是对妇人妊娠用药原则的解释说明。随着中医学理论和临床实践的不断发展，“有故无陨”的理论内涵和应用范围均有了进一步的拓展和延伸，其在中医学中不仅具有指导临床用药的实际作用，更体现了中医学治疗疾病的基本原则和观念。

1 “有故无殒，亦无殒”理论

1.1 基本内涵“黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。”妇人怀孕，应用峻猛的药物以祛邪，若母体没有损伤，则胎儿也不会受到损伤。岐伯进一步解释：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”张景岳在《类经·论治十三》中注释：“大积大聚之故，有是故而用是药，所谓有病则病受之，故孕妇可以无殒，而胎气亦无殒也……身虽孕而有大积大聚，非用毒药不能攻，攻亦无害，故可犯也。”姚止庵《素问经注节解》曰：“既有病，虽用重剂，母子俱可无害。”妇女妊娠期，一般在治法上禁下、禁吐、禁利、禁汗等；用药上禁用有毒药、通经破瘀药、行气破滞药等。但在妇科临床中，若妊娠者患有大积大聚等实性病证，非攻伐峻猛之品不能祛其邪、安其正时，则并非绝对禁忌。其原则是，在随时掌握病情变化的基础上，采用攻邪的治法或方药，以“衰其大半而止”为度，则既不会伤害母体，也不会伤害胎儿，又能达到病除身安的目的。

1.2 临床意义随着中医学理论和临床实践的不断发展，其理论内涵有了进一步的拓展和延伸。

1.2.1 体现了“急则治其标”的基本治则 妇人妊娠患有大积大聚等实性病证是“毒之”而“有故无殒，亦无殒”的必要前提。妇人妊娠兼有大积大聚之证，日久必损伤母体，连及胎儿，故急以攻邪安母体，护胎儿，即“有故无殒，亦无殒”。对于常人患有积聚等实性或虚实夹杂病证者，体壮或疾病初起，应大胆使用活血化瘀、行气消积之法；体虚或至疾病后期，仍可养血活血，攻补兼施，此即“有病则病受之”，即“有故无殒”。

1.2.2 说明了“中病即止”的用药法度 “衰其大半而止”是妇人妊娠“毒之”而“有故无殒，亦无殒”的界限，若过用，则如景岳曰：“病未必尽而胎已受伤，多致死矣”。药物虽能治病，但有性味之偏胜，若调配不当，或服之过量、过久，必然矫枉过正，损伤人体正气，甚至加重病情，或造成新的疾病。因此，无论是妇人妊娠或常人患病，病有新久之异，方有大小之别，药有峻缓之分，临床用药应根据药性的峻缓和毒性的有无或大小等决定治病用药的程度。用药当中病即止，切勿过用，才能达到“有故无殒，亦无殒”的治疗目的。

1.2.3 诠释了“顾护正气”的治疗思想 人之所以有积聚者，多由正气内虚，不能运化气血津液，故欲去积聚，必护正气。盖攻伐之剂，多峻猛性烈，得去大半，势自难留，可使元气日增，积聚渐减。对于妇人妊娠大积大聚者，衰其大半而止，其目的就是为了防止用药过度，损伤正气。在中医学中，“顾护正气”原则贯穿治则、治法、用药、调护之始终。《素问·五常政大论》提出，即使“无毒治病”，也只能“十去其九”，其余几分，当“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”。强调药物治疗的同时，要通过食疗、食养培补人体正气，正气充沛则病邪自祛。

1.2.4 彰显了“以毒攻毒”的用药特点 “毒”用来形容药物常有广义和狭义之分。狭义之毒专指具有强烈毒性的药物；广义之“毒”药，是药物的总称。《素问·五常政大论》依据药力峻猛程度、药物治疗作用的强弱，将药物之毒分为大毒、常毒、小毒、无毒。可见，具有治疗作用的药物同时也具有毒性，药物的治疗作用就是“以毒治毒”“以毒攻毒”的过程，即以毒性药物偏性纠正人体偏性，达到补偏救弊、以偏纠偏的目的。药物毒性的大小、性味的偏盛，很大程度上影响甚至决定着疾病的治疗效果。“有故无殒”是“以毒攻毒”的理论基础，“以毒攻毒”是“有故无殒”指导下衍生出的具体治疗方法［1］。

1.2.5 其他 ①体现了以平为期、“致中和”的中庸思想。《素问·经脉别论》云：“勇者气行则已，怯者则著而为病也。”“以毒攻毒”从祛邪的角度恢复人体气血阴阳的新动态平衡，实现“有故无殒”，体现了以平为期、“致中和”的中庸思想。②因人制宜是“有故无殒”用药要考虑的必要因素。用药不仅要考虑药物的性味、毒性大小等，也要考虑患者的个人因素，如孕妇用药当区别于常人，如体质、年龄、性别等的差异。③辨证论治是“有故无殒”的关键所在。“有故无殒”思想强调不能孤立地看待药物本身有无毒性，要着眼于药物与机体的关系，重视药物与证候的关系。因此，辨证论治是保证机体用药灵活性的关键途径［2］。

2 “有故无殒，亦无殒”的药物研究

“有故无殒”既是药物治疗的用药原则和指导思想，也可作为一个特殊的药效现象，是近年药物研究的热点。

2.1 有毒中药研究发现，雷公藤甲素对病理状态下小鼠的肝毒性比正常小鼠的肝毒性反应要轻；高剂量的雷公藤甲素对正常组及肿瘤组小鼠均可产生明显的肝毒性反应［3］。高剂量何首乌可导致正常动物肝损伤，但对于慢性肝损伤模型动物具有肝保护和治疗作用［4］。莲子心总生物碱毒性可改善急性肝损伤模型组大鼠肝脏系数，对急性肝损伤具有保护作用，并具有较高的安全性［5］。“对病治疗”或“对证治疗”时附子及其复方的毒性降低，而药效升高；若“药病不符”或“药证不符”，则毒性升高，药效降低，甚至无效［6］。同样，对于莪术［7］、甘遂［8］、大黄［9］、细辛［10］等主要毒性成分也是其主要药效成分的有毒药物，均有保护和损伤的“双向”作用，故可用“有故无殒”的思想来指导其用法。此时，可用“有故无殒”思想来把握药物毒性与效用之间的转化与联系。

2.2 无毒中药除了有毒药物，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气之品均在一定条件下有所禁用或慎用，以防耗散正气。此“一定条件”多指妊娠妇人、小儿、老者、素体亏虚、正气已伤者。临床治疗复发性流产，考虑血小板聚集率增高，可适当加入川芎、当归、鸡血藤等养血理气活血药物，使气行血行，以期安胎；妊娠患者出现手部皮疹，中医辨证与湿热有关者，可选用蒲公英合生甘草，清热利湿；妊娠合并卵巢过度刺激综合征时可运用补脾肾、利水湿、除胀满的中药；提高卵巢储备功能，改善子宫内膜容受性可运用补冲任，调气血，固胎元的中药［11］；妊娠合并宫腔积液，单纯补肾健脾、益气养血效果不佳，临床常配伍化瘀清热凉血之牡丹皮、赤芍、制大黄等［12］。可见，对于临床中一般的虚实夹杂，以邪实为主的病证，辨证论治亦是以“有故无殒”作为治疗用药原则。此时，“有故无殒”强调的是病证关系和用药时机。

2.3 现代有毒药物研究“有故无殒”原则也体现在现代有毒药物的应用中，如处于肝纤维化病理状态下的小鼠对致死量的脂多糖、四氯化碳、D-半乳糖苷或对乙酰氨基酚等肝毒性物质均表现出较强的耐受性，仅表现为轻度肝损害，未发生死亡；而正常组小鼠则大部分死于急性肝衰竭［13］。可见，“有故无殒”也可以指导现代毒性药物的临床用药，其发生机制是目前研究的重点。

3 “有故无殒，亦无殒”的发生机制研究

“有故无殒，亦无殒”规范了有毒药物甚至所有具有治疗和毒副反应双重作用药物的用药法度，其在现代医学视角下有以下含义。

3.1 量时相关“有故无殒，亦无殒”体现了药物的治疗作用、不良反应与用药剂量和周期的关系，即药物的效、毒与量、时的关系。药物具有偏性，只有在使用对证（症）、炮制合理、剂量适当的情况下，药物才可以安全地用于一些疾病，表现为治疗作用。但长期或过量使用，超过机体耐受范围，若为有毒药物则表现为毒性作用。即使是无毒药物，剂量过大或累积剂量过大也会因为药物表现出的明显偏性，从而损害人体。因此，把握毒性药物由“效”至“毒”的量和时是现代毒性药物研究的关键，而针对无毒药物，中病即止、祛邪不伤正、扶正不碍邪是依据“有故无殒”提出的用药法则。“有故无殒”是对中药的量与效/毒关系提出的一个独特研究模式［14］。故“有故无殒”的生物学机制之一，是寻找药物的“毒”“效”“证”“量”“时”之间的协调平衡。

3.2 病证相关药物的治疗作用和不良反应在不同机体状态下的表现可能不同，其关键在于是否具有“证”的对应性，即药物的毒、效和疾病病证的相关性。一般情况下，病理状态下的机体对外界药物毒性刺激耐受力应该较低，而正常状态的机体耐受力较高。但“有故无殒”理论体现了一个病理状态下机体对药物毒性耐受力适应性增强的现象。中医学认为其条件有二：①“无病体受之，有病则病当之”，实际应用中，当机体处于病理状态时，药物作用于病邪，表现出治疗作用；而当机体正常时，药物直接作用于人体，表现为毒性作用［15］。即药物毒性与中医证候存在一定关联性，对证使用时较安全，而药不对证时，药物不良反应风险增高［16］。②“实则泻之”，病理状态下药物的耐受性增强与邪实有关，实邪为药物的作用对象，故机体“无殒”；若机体正气亏虚、气血不足、脏腑失调，则有毒或峻下、滑利、破血药物只会耗散正气。

3.3 生物因子相关现代研究多从病理状态下机体的内环境、代谢条件等探索“有故无殒，亦无殒”的发生机制。如在肝纤维化时，肝脏的细胞微环境处于免疫抑制状态，表现为调节T细胞和2型枯否细胞大量产生，同时白细胞介素1、肿瘤坏死因子α、高迁移金属蛋白1被显著抑制，因而机体对外部毒性刺激不敏感或不应答［17］。大黄具有对肝纤维化模型组和正常组的肝保护与损伤的双向作用，代谢组学结果提示，初级胆酸生物合成，精氨酸和脯氨酸、牛磺酸和亚牛磺酸的代谢可能是大黄“有故无殒”现象的关键信号通路［18］。莪术对血瘀证小鼠子代神经发育毒性效应较正常小鼠轻［19］。

4 “有故无殒，亦无殒”的现代临床应用

“有故无殒，亦无殒”不仅是临床妊娠用药的原则，也是中医学的用药原则，并且体现了中医学治疗疾病的基本原则和观念，在临床发挥着重要作用。

4.1 指导妊娠疾病的治疗妊娠期积聚邪实之病，唯峻烈之活血化瘀、峻下药物可以祛，但当随证、随经，因病而药，邪祛则胎安［20］。依据“有故无殒，亦无殒”理论，对妊娠病的诊疗应遵循以下原则：有病医病，无拘成见；施治遣方，有胆有识；辨证精确，遣方谨慎［21］。周毅萍等［22］基于“有故无殒，亦无殒”提出妊娠期间应用活血化瘀药物的基本原则：坚持中医辨证则敢用；做到中病不伤胎为善用；及时观察中病即止，即适时停用。洪珂等［23］总结了《金匮要略》妊娠病用药，妊娠下血桂枝茯苓丸或芎归胶艾汤的应用；妊娠恶阻之干姜、半夏的应用；妊娠水气内阻之葵子的应用；妊娠腹痛之附子的应用等，均遵从了“有故无殒，亦无殒也”之本意。

4.2 指导肿瘤的治疗中医认为，癌毒是导致肿瘤发生的一种特异性致病因子，治疗常在辨清标本缓急的基础上分清主次、攻补兼施。然而在肿瘤发生发展过程中，当病机以“癌毒”亢盛为矛盾的主要方面时，邪气损伤正气导致正气亏虚，此时当以祛除亢盛的邪气为先，以控制病情进展［24］。邪毒痼结机体，非攻不克，故借有毒药物的峻猛之性，在正气未衰情况下用之以攻邪取效，意使邪毒无所遁形，应遵循“以毒攻毒”“有故无殒”的原则施治，常用中药有斑蝥、全蝎、蜣螂、水蛭等［21］。陈树泉在“有故无殒”理论指导下，针对以“痰湿”为主要病机的肿瘤，大胆运用大剂量半夏治疗，临床效果明显［25］。

4.3 其他小儿脏腑娇嫩、形气未充，临床用药首先考虑保养正气，顾护脾胃。但基于“有故无陨，亦无陨”理论，只要辨证准确，具有温中回阳之功的附子也可应用［26］。研究证实，三氧化二砷联合全反式维甲酸对儿童急性早幼粒细胞白血病疗效较佳，且复发率低［27］；三氧化二砷联合化疗治疗急性髓系白血病，可改善白细胞数值、血小板数值，减少不良反应［28］。此外，正常大鼠给予高剂量柴胡后会有轻微的肝肾功能损伤，但对于抑郁大鼠有治疗作用，且无毒性［29］。

5 小结

“有故无殒，亦无殒”最初为妇人妊娠用药的原则，后来逐渐演变为临床用药指导原则。其规范了有毒药物的用药法度，体现了中医学治疗用药的基本原则和指导思想，涵盖了“急则治标”“中病即止”“顾护正气”“以毒攻毒”“以平为期”“因人制宜”“辨证论治”等中医治则和理念。该理论实质是对药物的“毒”“效”“证”“量”“时”关系的调控平衡，要求医者掌握药物毒性与效用之间的转化与联系，强调病证关系和用药时机。时下，“有故无殒”的临床应用已不局限于妊娠疾病，其在肿瘤、儿科等疾病中亦具广泛指导意义。但需明确的是，“有故无殒”并非简单打破用药局限，而是强调辨证论治，尽可能降低药物不良反应，提高临床治疗效果。