从脉象论木防己汤证之虚实

牛苗苗，李建朋，张效科

陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

木防己汤为仲景治疗支饮之方，首载于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》中：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈；实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。对于此句中的虚实之意，后世医家说法不一。笔者认为，张仲景常以脉证诊断疾病，判断预后，指导临床用药等［1］，故可从脉象论之，叙述如下。

1 诸家论木防己汤证之虚实

1.1 从胃中论虚实高山学《高注金匮要略》［2］言：“‘虚、实’即胃中之虚、实而言，非指正气也，犹云饮外无干结者为虚，饮外有干结者为实。”熊兴江［3］认为：“‘虚’是指阳虚水饮化热合并阳明经证的治疗，即阳明郁热在里，肠中无燥屎内结，偏于阳明经证；而‘实’是指阳虚水饮化热合并阳明腑证的治疗，即阳明燥热在里，燥屎干结于肠中，偏于阳明腑证。”此说与高山学所论一致，皆认为木防己汤中去石膏加茯苓、芒硝，是以芒硝清热通便之力祛阳明腑实之燥热内结，然芒硝咸寒，亦可破心下水结，非只为清热通便之用。

1.2 以痰论虚实李克绍［4］认为，痰为水饮与火邪煎熬所生，故凡痰黏满口，无论有无热象，皆应加石膏清化之，原文言：“‘虚者即愈’，‘虚’指痰虽黏稠但尚未成块，此正应石膏之治。若石膏不能治之痰，则为痰块，所谓‘实者’即指此。”然而痰黏满口非热证专有，寒证亦可有此象。木防己汤中石膏用量历来争议颇多，原文言：“鸡子大，十二枚。”《金匮要略心典》言：“石膏如鸡子大二枚。”《外台秘要》言：“石膏鸡子大三枚。”无论十二枚、三枚，还是二枚，此处石膏用量均较大，众位医家于石膏之用各存己见，有言其降逆平喘者，有言其清热者，有言其解肌者，有言其化痰者［5］。对于李克绍先生言木防己汤中石膏专为清热化痰之功，笔者认为，石膏为沉降寒凉之品，所谓“痞坚之处，必有伏阳”，且支饮症见喘满，因此石膏当为清热兼降逆之用，以清“伏阳”、平喘满，非只为清化热痰之用。

1.3 以病位深浅论虚实《王旭高医书六种》云：“支饮在气分者，服木防己汤愈；若饮在血分，深连下焦，必愈而复发；以其既散复聚，则有坚物留作僻囊。”［6］王旭高根据瘀血乃黑色所主与芒硝破血消积之用，即言饮在气分者为“虚”，饮在血分者为“实”。［7］然此“面色黧黑”之“黑”是否专指瘀血而言？黑色可主寒证、疼痛、瘀血、水饮、肾虚，《证治准绳·察色要略》曰：“黑色属水，主寒，主痛，乃足少阴肾经之色也。”是以此色黑当主水饮，面色黧黑乃为水饮之邪久滞胸膈，损伤阳气，寒湿之邪阻遏阳气，使已虚之阳气不能外达所致。“芒硝”虽可破血消积，然此处芒硝当为破心下水结，软坚行水之用，软“心下痞坚”之“坚”，与茯苓相伍，通利二便，以行水饮，则“实者”微利即愈。

1.4 以邪正盛衰论虚实《金匮要略广注》［8］提出，“虚”指“阴阳之气俱虚”，即正气虚；“实”指“饮邪固结不解”，即邪气实。此处所论之虚实，不可单从正或邪论之，木防己汤证，患者病至数十日，且经吐、下后未愈，“吐下之处，定无完气”，此时正气有所虚损，但条文中又言患者兼喘满，心下痞坚，脉沉紧等邪盛之证，是以此非单论正气虚之证。以方测证，木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤证中有补虚之品人参，说明患者有正气虚损之象，为虚实夹杂之证，是以不可单从邪正盛衰论之。

《金匮要略》全书共25篇，前22篇皆以“某某病脉证并治”为名，涉及脉法者有140余条［9］，彰显了仲景脉证合参的思想。

2 木防己汤证之“脉沉紧”

木防己汤证中“脉沉紧”所言为何？一脉非专主一病，可主多病，一病亦可见多脉［10］。笔者认为，此处之“脉沉”当为病在里，主水病，《金匮要略·辨水气病脉证》言：“脉得诸沉，当责有水。”脉紧可辨为寒证、疼痛、宿食。唐容川言：“凡紧脉，今法只断为寒，不知紧是绞结迫切之形，无论寒热，但是绞结迫切等症，皆能见此脉形。”［7］《伤寒论》第67条茯苓桂枝甘草汤证及第135条大陷胸汤证，皆言脉沉紧，但其症状却有寒热两端，茯苓桂枝甘草汤证，伤寒本应汗解，医反用吐下之法，损伤中上焦阳气，导致心脾阳虚，无力温运水饮，致寒饮结聚于心下，则“心下逆满”，为寒实；大陷胸汤证，伤寒六七日不解，未及时医治，致表邪不解，循经入里化热，热邪与水饮交结于心下，则“心下石硬”，为热实。无论寒热，两证皆为水饮结聚心下，一者“心下逆满”，一者“心下石硬”，皆有绞结迫切之感。木防己汤证由于饮留膈间，阻遏气机日久，医用吐下之法，导致饮停津伤、虚热内扰，为虚实夹杂，寒热错杂之证，其所言脉沉紧之“沉”当为里证，主水饮，“紧”为绞结迫切之症。

3 从脉象论虚实

3.1 以脉象论预后《素问·平人气象论》云：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人，平人者不病也。”正常脉象即有胃，有神，有根。有胃，即脉有胃气，《素问·平人气象论》云：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死……人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”胃为水谷之海，后天之本，胃气之强弱关乎人体正常生命机能之强弱，故脉无胃气则为死脉。有胃气之脉当从容、和缓、节律整齐［11］。有神，即脉有神气，心主血而藏神，脉为血之府，血气充盈，脉即有神。《诊家枢要》言：“脉者气血之先也，气血者人之神也。”医者可于诊脉之中体察脉神，此“神”乃指脉象之神态而言［12］。脉有神为人体气血充盈之外候，有神则气血充盈，无神则气血衰败，有神者生，无神者死。李杲言：“脉中有力，即为有神。”有神之脉，即指脉律规整，柔和有力［13］。有根，即脉有根基，与肾气之盛衰相关。肾为先天之本，是人体脏腑组织功能活动之源泉，因此，肾气之强弱与人的生命活动密切相关。《难经·十四难》言：“人之有尺，譬如树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自在。”又云：“脉有根本，人有元气，故知不死。”故脉有根者，肾气盛，犹树之有根，生机勃勃，为生；无根者，肾气衰，元气离绝，犹如树之无根，其将死也。沉取以候肾，尺部以候肾，尺脉沉取有力即脉有根的脉象形态［13］。故以脉之有胃，有神，有根与否当可判人之生死，以脉之胃气强弱，神气之盛衰，根之有无可断疾病之预后。

仲景之脉法承前人之志，亦从此理，以脉定病势，断预后。《伤寒杂病论》中以脉定病势的内容颇为丰富，多从脉息之中察正气来复、阴阳调和等向愈之机来判定［14］。脉势可反映当下阴阳气血的状态，对探知病情的轻重、病势的发展、气血的盛衰，指导临床遣方用药具有重要意义［15］。

3.2 木防己汤证脉象《难经》言：“经言人形病，脉不病，曰生；脉病，形不病，曰死。”［16］仲景脉诊继承于《内经》《难经》［17］。《伤寒论》第4条曰：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”脉浮无变化者，邪气在太阳，未传经，病轻；脉象数急者，提示疾病已发生变化，邪气传经入里，患者出现恶心、呕吐、烦躁诸症。此处以脉象之静、数判断太阳病传经与否。《金匮要略》言：“下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。”下利后脉绝者，若一昼夜后脉气来复，则阴极阳复，脉出，手足温，为生；若脉气不复，则阴阳离绝，为死。此以脉之来复与否判断下利重症之生死。笔者认为，木防己汤证中虚实当指脉象而言，以脉之变化判断支饮之预后。“虚者即愈”是指服木防己汤后，脉象变缓和者，心下痞坚变虚软，疾病预后良好，当效不更方；“实者三日后复发”指服木防己汤后，脉象依旧沉紧者，虽其他症状有所缓解，然心下痞坚之症仍在，故三日后复发，疾病预后不良，当脉证合参，变更方药。所谓“三十六病，千变万端；审脉阴阳，虚实弦紧。”因此，此处虚实当指以脉象之变化测木防己汤之预后，从而为临床用药提供依据。

3.3 以方析变木防己汤为寒热并用，补泄兼施之剂，四药配伍通阳利水，清热补虚，消散饮邪积聚［18］。方中木防己苦寒，主行水饮；桂枝辛温，主通阳；石膏辛寒，主清热兼降逆；人参甘温，主补虚。木防己与桂枝相伍，辛开苦降，共奏通阳利水之效，以散心下水饮结聚，使阳气外达以除面色之黧黑。仲景言：“病痰饮者，当以温药和之”，温药可振奋阳气，开发腠理，通调水道而达到扶正祛邪、助阳化饮的目的［19］。方中桂枝与人参相伍，可温阳补虚，化阴邪，暖脾胃，温运水饮。石膏辛寒，清热除痞坚，其性沉降，可兼镇水饮上逆以平喘满。石膏与木防己相伍，共制桂枝、人参之辛温，四药合用，寒热并调，虚实并治。支饮之证服木防己汤后，可据患者脉象判断预后，脉象变缓和者，其心下痞坚变虚软，水饮可去，结聚可散，诸症可愈；脉象依旧沉紧者，心下痞仍坚，虽其余诸症暂缓，但其病根未除，故复发。去石膏则因患者“痞坚”之处“伏阳”已清，喘满上逆之证已平，即便不解，亦有苦寒沉降之芒硝为用，若再加石膏，则苦寒太过，损伤脾胃之阳气。因此，木防己汤证所言虚实于支饮之遣方用药具有重要指导意义。

4 结语

木防己汤乃治支饮之名方，以脉测其预后具有重要意义。脉象可辨病位、明病性、审病因、预病势。脉之变化，可为正邪多寡之征，阴阳变化之象，以此测预后，为仲景所倡，然吾辈于临证之中须灵活运用，谨记脉证合参之理。