韩明向从温法论治支气管哮喘经验*

胡香凌，陈炜，韩辉

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

支气管哮喘（bronchial asthma，BA）是临床较为常见的呼吸系统疾病，其主要是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞等多种炎症细胞及结构细胞参与所形成的慢性气道炎症性疾病，以喘促气急、喉中哮鸣、呼吸困难甚则张口抬肩等为主要临床特征[1]。其存在可变性的气流受限，易反复发作且病程缠绵。相关调查显示，世界上约有3亿哮喘患者，随着环境日益恶劣，其发病数量呈指数增长，具有较高的死亡率，对患者的生活有严重影响[2]。现代医学主要以激素缓解症状，但不适于长效控制病情且副作用较多。因此，加强中医药对哮喘的预防治疗具有重要的意义。

韩明向教授为国家级名老中医，安徽省首届国医名师，国家第2、4、5批名老中医药继承人指导老师，香港大学荣誉教授，享受国务院津贴。曾任国家中医药管理局肺系病重点学科学术带头人。韩教授行医近60载，临床经验颇丰，用药巧妙灵活，尤擅于诊治慢性咳喘病，对哮喘的中医药治疗有独到见解且疗效确切。余有幸跟诊学习，颇为受益，现就韩教授从温法论治哮喘经验浅述如下。

病因病机

哮喘属中医学“哮病”“痰饮”等范畴。宋·王执中最早提出“哮喘”一词，在其所著《针灸资生经》中写到：“因与人治哮喘，只缪肺俞，不缪他穴。”韩教授临证多年，对哮喘有着深入研究，根据发病、证候及转归等总结哮喘病机特点为外感风寒，诱发病作；痰瘀互结，纠结难解；气阳亏虚，反复缠绵。

1 外感风寒，诱发病作

韩教授根据多年临床经验，总结哮喘患者发时多与受风、冷空气有关，伴有恶寒，其认为外邪引发哮病，感受风寒者十之八九。张俊图等[3]通过对哮喘患者中医四诊详细的采集，予以中医分型，结果表明有51.0%为风痰哮，31.7%为冷哮。明代戴元礼首提哮病有夙根之说：“或宿有此根……遇寒暄则发”。肺为华盖，亦为娇脏，其位最高，易受外邪侵袭，“风为百病之长”，肺喜温恶寒，同气相求，外邪风寒最易乘虚而入，阻遏阳气。卫阳、肺阳，寒邪所伤，阳不得宣发，则卫外不固。临床上风寒为引发哮喘反复的重要诱因，感风受寒，引动伏痰，痰阻气滞，肺金失司，诱发病作，导致咳逆喘鸣。

2 痰瘀互结，纠结难解

《丹溪心法》一书认为，哮喘发病之根专主于痰。唐宗海又曰“瘀血乘肺，咳逆喘促”，认为瘀血亦为哮喘迁延易发，纠结难解的重要因素。“宿痰”的形成与肺不布津、脾不运化和肾不蒸化有密切的联系，津停不行，凝聚生痰，血液运行失常，导致痰瘀互结形成。韩教授在长期临证中观察到哮病具有久治不愈之征，遂遇哮病者必观其舌下脉络，多有迂曲、增粗之象。二者形成后，痰瘀纠结又会产生新的病理因素。伏痰内生，久病必瘀，阻遏阳气，气阳不通，进一步加重痰瘀的形成，此时伏留瘀痰阴邪与外界的阴寒之气内外相引，极易诱发、加重哮病持续发作。

3 气阳亏虚，反复缠绵

韩教授认为，气阳之虚，外受风寒，首有卫阳、肺阳之虚，内有痰瘀，阴邪伤阳，日久继则损伤脾、肾之气阳，甚则累及心阳，出现喘甚阳脱之征。肺寓阴阳，肺阴为其体，即肺之形质；肺阳为其用，乃肺之功能。肺阳虚衰，则肺的功能不用。肺气虚无以输布津液，脾气、脾阳虚久则积湿，贮湿生痰，后期及肾，肾气、肾阳不足蒸化水液，以致聚而成痰，痰瘀互结，形成恶性循环。临床上患者常有面色胱白，背部怯寒、易感冒等表现。哮病日久，肺脾肾气阳亏虚，火不暖土则不生金、金水难以相生。内外两因相互影响，外邪、痰瘀胶着难去，素体气阳虚弱，相引成疾，故哮喘反复缠绵。

辨治特色

基于病因病机，韩教授认为哮病治疗 “温”当贯以全程，即外感风寒，当温散为先；痰饮内阻，当温化并举；痰瘀互结，当温消同偕；气阳亏虚，当温补相依。

1 外感风寒，温散为先

正如《重订通俗伤寒论·伤寒夹证·第六节·夹哮伤寒》中说到：“外感风寒，则内发哮喘”。宿根痰饮伏肺，感受六淫而诱发。“风为百病之长”，为外邪致病的先导。尤以风寒外袭为最常见。症多见喘促咳嗽，胸闷憋气，咳痰色白清稀，背部冷，口淡不渴，苔薄白等。临床多强调“贵在初起得法为善”。因此，韩教授认为，临证治疗以温散风寒为先导，喜用小青龙汤或射干麻黄汤加减。小青龙汤可明显降低寒哮型患儿血清NO、EOS水平，减轻患儿气道炎症，改善症状[4]。射干麻黄汤可诱导炎性细胞凋亡，减少渗出，稀释痰液，从而发挥较强的化痰止咳平喘之功[5]。以麻黄为君药，宣肺气、解表邪。鼻塞、喷嚏者加白芷、蝉蜕、苍耳子等以宣通鼻窍；咽痒干咳者常加用胖大海、玄参、桔梗、木蝴蝶等以润喉利咽。

2 痰饮内阻，温化并举

韩教授认为，痰饮，哮之夙根，为哮喘发之本源。痰饮内阻，气机阻滞壅于肺，外寒引动发为哮。痰饮内阻，肺失肃降，咳逆上气，症多见咳嗽咳痰，量多清稀易咯，胸闷喘满，舌淡苔浊腻，脉滑等。病痰饮，温药和，得阳化，咳喘自平。故临证多用四子温肺汤，核心处方黄荆子、白芥子、紫菀、款冬花、紫苏子、五味子、细辛以温肺化饮降逆。四子温肺汤乃三子养亲汤与射干麻黄汤化裁而来。现代研究发现[6]，四子温肺汤可调节IL-17A、HIF-1α的表达，在改善咳、痰、喘等症状中发挥重要作用。亦有韩教授临床经验制剂化痰降气胶囊，组方蜜麻黄、苏子、白前、当归等。全方主化痰降气，止咳平喘。化痰降气胶囊可使血清中NO与NOS水平明显降低，从而降低气道炎症及高反应性，进而控制哮喘的发生发展[7]。

3 痰瘀互结，温消同偕

哮喘 “夙根”顽固，病程迁延，病位初于肺，累及脾肾，后及于心。肺与百脉相通，肺脏受损，治节失调，损及心阳，血失推动，脉道气血不行，久则成瘀。唐宗海曰“瘀血乘肺，咳逆喘促”。元代医家朱丹溪亦主张“痰挟瘀血，遂成窼囊”的论述。根据临床经验，韩教授认为，痰饮、瘀血为本病顽固难愈的病理基础，痰瘀互结为久治不愈的核心。据临床观察，症多有咳嗽咳痰，喘促，怕冷，口唇紫暗，舌紫暗或伴有瘀点瘀斑，舌下脉络迂曲等。当治以温阳散寒，化痰消瘀。韩教授多喜用橘络、半夏、川贝、川芎、桃仁、丹参、莪术等以活血消瘀通络；韩教授常道，久耽之病，深经入络，痰瘀内阻，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借“虫蚁血中搜剔以攻通邪结”，故韩教授祛瘀化痰善用虫类搜剔，常将僵蚕、地龙、蝉蜕三者为伍，升降结合，宣通经络。

4 气阳亏虚，温补相依

《黄帝内经》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《临证指南医案· 哮》谓：“哮证……邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。哮喘急性发作之后进入缓解期，虽然哮鸣喘促症状较为少见，但伏痰顽固，久病必虚，易反复外感，导致病情反复。因此，预防哮病的发生尤为重要。韩教授多年临床实践总结，哮病缓解期以肺气虚、脾气阳虚弱、肾气阳虚为主或相兼存在，所谓“正气内存，邪不可干”即提示人体自身脏腑功能的重要性，治以调补肺脾肾三脏，补益肺气以固表实卫，防止外感诱发哮病；健脾益气化痰，培土生金，或温补脾肾，改善脾肺气虚、阳虚内寒的体质，温肾则元阳壮而阴翳散，预防哮病发作。肺脾两虚常用玉屏风散合异功散加减；肺肾两虚方选平喘固本汤和补肺汤加减[8]。异功散通过影响肠道菌群—黏膜免疫，进而调节Treg/Th17细胞的功能，可有效防治哮喘的过敏性炎症[9]。肢凉怕冷甚者加附片、补骨脂、鹿角霜、淫羊藿等以温补肾阳；神疲乏力甚者加酒黄精、仙鹤草、枸杞子等以助阳补虚；气虚自汗者加用麻黄根、浮小麦等以益气固表止汗；纳呆者加谷芽、麦芽、建神曲以健脾和胃消食。

冬病夏治，膏方进补

韩教授临证时多注重整体观念，强调人是自然界的人，应因时制宜，同时临床上亦注重未病先防，不治已病而首治未病。韩教授辨治哮喘亦结合冬病夏治及膏方进补，培补人体之阳气。冬病夏治为中医择时施治之法，其主要基于“春夏养阳”的理论，夏季天气较为炽热，人体腠理开泄，此时敷贴上的药物更易于通过腧穴皮肤，加之人体阳气得天阳相助，可使辛香、逐痰、温阳之品易于通达经络，使寒得以温，痰得以化，阳得气利，增加人体御邪抗病能力，使得机体平衡，方能达到防病治病的作用，预防或减少疾病在冬季的发作，达到扶正固本减少哮喘发作频次的目的，体现了中医治未病的思想。进入夏至，尤其是三伏之时，进行穴位敷贴。选用药物为特色院内制剂夏治咳喘宁（白芥子、细辛、甘遂、延胡索等），每次五分之一药末，加调生姜汁成稠膏状，分摊于活血止痛膏或麝香镇痛膏上，贴于特定穴位（定喘、肺俞、脾俞、肾俞、膻中、云门 、大椎、天突等），贴4～6h。现代药理学研究[10]，白芥子挥发油对敷贴中的有效成分具有促透、吸收作用，从而增强治疗作用。夏至开始，初伏、中伏、末伏，共5次；连续贴3～5年，晴天正午前后贴为宜。具有补益肺气，温阳散寒，以扶助正气而祛病之邪气，使得正盛邪退。根据多年临床经验，韩教授指出冬病夏治对哮喘有着良好的预防发作的作用，并且敷贴的年限越长，其疗效越显著，为中医的特色疗法，对于哮喘患者辨证属阳虚者疗效甚佳。

韩教授辨治哮病分期而治，缓解期多从补益肺脾肾入手，喜用膏方进补。膏方是在八纲辨证的基础上，结合患者体质特点制定的个体化方案，多用温药，扶助阳气，培元固本。春夏秋冬，生长收藏，根据中医理论，顺应四时而治，四时之中最宜进补的季节是冬季，冬时万物蛰伏，人类也应藏精纳气。而冬令进补滋养制品，膏方又为最佳，且哮病患者多痰饮为患，感寒易发，阳虚阴盛，尤需扶正固本。膏方即有良好的营养滋补之功，又具有治疗预防之效，对哮喘病人体质的调理，症状的改善，疾病的预防具有重要作用。韩教授喜用三子养亲汤、苏子降气汤、止嗽散、补肺汤等化裁运用，并自创金泰方及四子温肺汤，温阳化饮，扶阳固本。

防止食复，辨证用膳

饮食不当亦可使哮病发之。过食生冷，或嗜食海膻发物、咸酸肥甘之品，以致脾失健运，内生痰浊，壅于气道而诱发。古又有称“食哮”“糖哮”。“病热少愈，食肉则复”。有些患者哮病初愈，因饮食不慎而致哮病复发，甚至出现加重的情况，故韩教授指出防止食复尤为重要。痰邪伏肺，哮之夙根。本有肺脾亏虚，脾胃虚寒，贪食生冷，引动肺内寒痰，故而诱发；本乃阴虚阳盛之体，嗜食辛辣酒浆，肺内伏痰化热，故而引发；嗜食肥甘厚味，碍于脾运，则生痰湿，上渍于肺，故见哮病发作；哮病初愈，多进海膻发物，肺内伏痰化生风痰，气道闭阻，使肺气宣降失常而致。韩教授指出防止食复的措施有二：一则忌口，二则辨证用膳。若为痰湿肥胖之人，忌食肥甘厚味之品，如一切动物的油脂和油炸炙烤类食物等；若为虚寒体质，忌食寒性生冷，多食平和温阳之品；若为阴虚或阳盛者，宜柔润养阴，忌辛辣燥烈，如白酒、韭菜、辣椒等；若为特殊体质（过敏）者，忌海鲜等发物，此类食物多寒而腥，少食可，多食则损伤脾胃，诱发疾病。《素问》载：“饮食自倍，肠胃乃伤。”古有云：食物“病人服之，不但疗病，并可充饥……用之对症，病自渐愈。”中医理论认为“药食同源”，故哮喘患者在饮食上合理搭配，对疾病的治疗起着甚为重要的作用，辨证用膳，防止食复。

验案举隅

张某茜，女，34岁，2019年10月9日初诊。有青霉素过敏史。患者确诊为哮喘20余年，曾就诊于西医院，行支气管舒张试验阳性。嘱平素以服用多索茶碱、吸人沙美特罗替卡松气雾剂、发作时吸入沙丁胺醇等对症治疗。近1月因受凉感冒后诱发哮喘发作4次，3d前哮喘再发，晨起喘促，干咳少痰，伴鼻塞、流清涕，平素怯寒，后背怕冷尤甚，服用西药后喘促症状未见明显好转，夜间咳则夜寐欠佳，食纳可，二便调，舌质淡，苔薄，脉沉细。西医诊断：支气管哮喘；中医诊断：哮病（寒哮证）。治法：宣肺散寒，化痰平喘。处方：射干、麻黄、五味子、紫苏子、炙百部、紫菀、款冬花、白前、苦杏仁、浙贝母、陈皮、鹿角霜、附片各10g，干姜6g，细辛 5g，肉桂 5g，炙甘草 6g。14 剂。1 剂 /d，水煎服，早晚分服。

二诊，2019年10月28日。患者近2周哮喘发作1次，发时胸闷气喘症状较前明显减轻，现偶有干咳，后背怕冷，诉平素易感冒，夜寐一般，舌质淡，苔薄，脉沉细。处方：原方加黄芪30g，酒黄精20g，防风、白术、当归各10g。继服14剂。

三诊，2019年11月11日。患者诉后背怕冷较前缓解，余症除，舌脉同前。守方继服14剂，以资巩固。

四诊，2019年11月25日。患者诉诸症消失，继予膏方调复，预防哮喘发作。嘱加强饮食调养，适当进行体育锻炼，慎起居，禁恼怒，适寒温，扶助正气。后随访半年，未见急性发作。

按：韩教授认为，该患者因风寒外袭，引动伏痰而触发，以致痰壅气道，肺失宣降；发时喉中哮鸣，喘促，咳嗽。哮病发作期之寒哮证，当遵循哮病“发时治标，平时治本”的原则，治当解表散寒、温肺化痰，止咳平喘。患者素有哮疾，夙痰伏于肺，遇外邪引动而作。此次患者感受寒邪，引动内积伏痰，痰气两相搏结，壅于气道，气道不畅，肺失宣降而致胸闷气喘、咳嗽；舌脉均可见寒哮证。此证运用射干麻黄汤加味，方中麻黄乃肺经专药，为宣肺平喘要药，以解表散寒、宣肺平喘，射干清热解毒、开结消痰，并为君药；干姜、细辛散寒解表、温肺化饮；紫菀、百部、款冬花温润除痰、下气止咳，五味子以敛耗散之肺气；加陈皮健脾燥湿化痰，以杜生痰之源；鹿角霜以补肾温阳化饮；白前、浙贝润肺化痰止咳，使痰去则喘平；苦杏仁宣肺平喘治其标；紫苏子化壅塞之痰涎，降上逆之肺气，则咳喘自平；附子、肉桂相配具有强大的温肾助阳，温经散寒之功；甘草调和诸药。诸药配伍，共奏宣肺散寒、化痰平喘之功。二诊患者症状缓解，加用玉屏风散，外可祛风固表，内可大补脾肺之气，以加强患者体虚易于感冒的预防及治疗；酒黄精、当归以补虚扶正，增强防御之功。后患者诸症消失，缓解期予膏方调复以改善患者气阳虚体质，减少哮喘的发作。

结 语

韩教授根据多年临证经验，认为治疗需分阶段论治，谨守病机，把握虚实变化，“谨察阴阳所在而调之”；并立足临床，创新发展治疗哮喘的新思路。方随证立，法随证出，圆机活法，提出治哮当以温法贯穿全程，外感风寒以温散，痰瘀互结以温化、温消，气阳亏虚以温补，并配合冬病夏治，膏方进补及膳食调复，临床疗效满意。