腔内理疗联合养膜汤治疗肾气虚型薄型子宫内膜不孕症临床观察

李艳青，刘艺，姜雪洁，崔艳

山东省荣成市妇幼保健院 山东荣成 264300

作为衡量子宫内膜容受性（Endometrial Receptivity，ER）的重要临床指标[1]，子宫内膜厚度影响着受精卵的着床和胚胎发育[2]。研究发现妊娠率随子宫内膜厚度的增加而增加，用于胚胎移植的最小子宫内膜厚度为7mm[3]。当内膜厚度小于7mm即定义为薄型子宫内膜（Thin Endometrium，TE）[4]，其发病率占正常育龄女性的2.4%[5]。TE可使ER变差，弱化子宫内膜接受受精卵着床的能力，继而导致不孕。因此，改善TE厚度是不孕症患者成功孕育的关键[6]。TE的发病机制非常复杂[7]。目前多认为TE的形成与宫腔手术、宫腔感染、药物因素以及原发型TE这4个因素有关[8]。西医主要治疗手段包括药物治疗、机械刺激及手术治疗等，但副作用明显[9]。TE性不孕症可归属于中医的“无子”、“月经过少”等范畴，肾气亏虚、冲任虚弱是阻碍摄精成孕的重要病因[10]。本研究对肾虚型TE不孕症患者采用腔内理疗联合养膜汤进行治疗，取得良好效果。现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

将2019年12月—2020年12月在荣成市妇幼保健院收治的62例肾气虚型TE不孕症患者采用随机数字表法分为治疗组和对照组 ，每组31例。治疗组平均年龄（29.23±4.47）岁，平均不孕年限（3.53±0.71）年；对照组平均年龄（29.46±4.38）岁，平均不孕年限（3.58±0.68）年。两组患者的基本资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。本研究已获得本院医学伦理委员会的批准，所有入组患者均书面签署知情同意书。

2 诊断标准

2.1 西医诊断 不孕症的诊断符合《妇产科学》[11]的诊断标准，且经阴道超声检查发现当卵泡最大直径≥18mm时，子宫内膜厚度<7mm，即诊为TE。

2.2 中医辨证标准 参照《中医妇科学》[12]制定肾气虚证的辨证标准：经行量少，色色淡红、鲜红或暗红，腰膝酸软，头晕耳鸣，小便清长。舌淡，苔薄白，脉沉细涩，两尺脉尤甚。

3 纳入、排除标准

3.1 纳入标准 ①年龄20～35岁；②符合上述诊断标准；③内分泌经实验室检查无异常；④宫腔内无器质性病变；⑤卵巢功能正常。

3.2 排除标准 ①内生殖器存在器质性病变；②肝肾功能检查异常；③近三个月内应用过甾体激素类药物；⑤近6个月内进行过宫腔手术操作。

4 治疗方法

4.1 对照组患者于月经第5天起每日口服一片芬吗通白色片（含雌二醇1mg），共用14d。而后每日口服一片芬吗通灰色片（含雌二醇1mg与地屈孕酮10mg），共用14d。每28天为一个疗程，共治疗三个月经周期。

4.2 治疗组患者在口服芬吗通基础上加用腔内理疗联合中药养膜汤。腔内理疗隔日一次，每次30min，中药早晚各服一次，均避开行经期，治疗三个月经周期。腔内理疗操作步骤如下：患者排空膀胱后平躺于检查床，采用北京威力恒科技有限责任公司生产的多功能盆腔治疗仪（VLH-D型）进行腔内理疗操作，设置2块腹部电极和腔内单极同时输出，充分消毒后的电极加热棒放入阴道，以探及阴道后穹窿为宜，腹部电极用含有生理盐水的纱布包裹后置于患者小腹部，治疗时间设置为30min，隔日治疗一次。中药选用鹿角胶12g，山药 30g，菟丝子 18g，生黄芪 15g，桑葚 12g，当归 12g，紫河车 6g，川芎 10g，炙甘草 6g，采用中药免煎颗粒，用开水150mL冲服，早晚各一次。经期停药。

5 观察指标

①子宫内膜厚度和分型；②血清中雌二醇（Estradiol，E2）、孕酮（Progesterone，P）含量；③中医证候积分；④临床妊娠率。其中，子宫内膜厚度、分型以及血清中E2、P含量均于经阴道彩色多普勒超声检查发现优势卵泡达到18mm及以上时进行记录。停经5周后宫腔内见孕囊即可诊断为临床妊娠。

6 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（）进行统计描述。两组变化值符合正态分布的采用两独立样本t检验，不符合正态分布的采用秩和检验。计数资料用率进行统计描述，采用卡方检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

1 2组子宫内膜厚度及分型比较

2组患者治疗后子宫内膜厚度及A型内膜比例均高于治疗前（P<0.05）；2组患者治疗后比较发现，治疗组子宫内膜厚度及A型子宫内膜比例均高于对照组（P<0.05）。见表 1。

表1 2组患者子宫内膜厚度及分型比较（）

表1 2组患者子宫内膜厚度及分型比较（）

注：代表与对照组相比，*P<0.05，表示与治疗前相比，#P<0.05。

组别 例数 时间 子宫内膜厚度（mm） 子宫内膜分型A型 B+C型治疗组 31 治疗前 5.45±0.50 12.90%（4/31） 87.10%（27/31）治疗后 8.40±0.57*# 80.64%（25/31）*# 19.36%（6/31）对照组 31 治疗前 5.50±0.47 16.13%（5/31） 83.87%（26/31）治疗后 7.00±0.45# 45.16%（14/31）# 54.84%（17/31）

2 2组治疗前后血清性激素含量比较

经过治疗后，两组患者血清E2、P含量均较前升高（P<0.05），且治疗组均高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后血清性激素含量比较（）

表2 2组治疗前后血清性激素含量比较（）

注：代表与对照组相比，*P<0.05；表示与治疗前相比，#P<0.05。

组别 例数 时间 E2（pmol/L） P（nmol/L）治疗组 31 治疗前 280.52±32.36 24.39±4.46治疗后 431.84±31.40*# 44.35±4.33*#对照组 31 治疗前 281.71±30.67 24.68±4.25治疗后 379.81±32.74# 38.42±4.42#

3 2组治疗前后中医证候积分比较

治疗后治疗组的中医证候积分低于治疗前（P<0.05），对照组变化不大（P>0.05），治疗后治疗组的中医证候积分亦低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候积分比较（）

表3 2组治疗前后中医证候积分比较（）

注：代表与对照组相比，*P<0.05；表示与治疗前相比，#P<0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 31 20.42±2.49 9.87±2.43*#对照组 31 19.87±2.86 19.58±2.75

4 2组患者妊娠率比较

治疗组患者妊娠率高于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 2组患者临床妊娠率比较

讨 论

现代研究已经证实TE会对生殖功能产生不利影响[13]。TE导致的不孕症常伴有月经过少、月经后期等表现，其发生与“下丘脑-垂体-卵巢轴”的功能失调有关，性激素分泌紊乱致使子宫内膜发育受到影响，其中E2分泌减少使得子宫内膜厚度变薄，进而降低ER[12]。与正常子宫内膜相比，TE在增殖和分泌阶段的基质细胞中有显著差异。同样，在增殖期，TE的腺细胞中雌激素受体的表达低于正常子宫内膜。然而，两组间腺细胞和基质细胞孕激素受体的表达均无明显差异[14]。有研究证实TE不孕症可伴有子宫动脉血流异常，血流阻力增高和血流速度减慢致使子宫内血流灌注不足，使其微循环受到影响，最后影响受精卵的着床致不孕[15]。

腔内理疗的作用机制是通过电极发出的温热良性刺激促进盆腔局部血液循环，增加子宫内膜的血流灌注，主要解决的就是子宫膜的血流灌注问题，继而改善子宫内膜微循环，改善ER从而有利于妊娠[16]。Zhang等[17]指出腔内理疗在反复植入失败的患者中并不逊色于子宫内膜搔刮。王敏[18]发现补肾中药联合腔内理疗可以增加子宫内膜血流量，使子宫内膜厚度增加、容受性得以改善。动物实验表明，粒细胞集落刺激因子宫内灌注通过刺激子宫内膜增殖和血管生成，改善TE模型大鼠的子宫内膜容受性[19]。此外，富血小板血浆宫腔灌注可以促进子宫内膜增生、对提高TE妇女的胚胎着床率和临床妊娠率有积极作用[20]。

研究发现TE患者中医证型以肾虚证最为常见[21]。中医认为“肾主生殖”，肾气充足，气血生化有源，月经来去有时，故本研究采用的中药养膜汤主要以补肾填精为主，佐以温肾、养肝之剂，促进子宫内膜生长。菟丝子滋补肝肾，山药健脾养胃，两者共用为君，肝脾肾同补，精血共养；鹿角胶、桑椹、紫河车养血益精，协助君药补益肾阴为臣；生黄芪、当归、川芎补气养血疏肝，调达冲任，补气行气以佐君药；炙甘草调和诸药为使。诸药合用，共奏补肾益精、养血调冲之功。

本研究证实腔内理疗联合养膜汤确可改善肾气虚型薄型子宫内膜不孕症患者的肾气虚症候，增加不孕患者血清中E2、P水平和子宫内膜厚度，继而提高子宫内膜容受性，最终提高妊娠率，有望为进一步临床及基础研究提供线索和思路，也为TE不孕症患者的临床治疗方案选择提供依据。但是由于纳入病例数量较少，在数据分析过程中因病例数过少较易出现偏倚，未来仍需开展多中心、大样本的RCT实验来进行验证。