基于《伤寒论》水液代谢调节与桂枝加减变化谈桂枝功效

滕羽鸥，李 淏，李 悦，陈 萌

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学中医学院，北京 100029）

桂枝作为伤寒第一方桂枝汤的君药，备受医者关注。有研究专门统计了《伤寒论》113方，含有桂枝方剂共40首，占全书的35%，且遍布六经病，应用广泛[1]。对于水液代谢的调节，一些医家认为主要是苓桂剂之效，由以桂枝、茯苓药对为主[2]，并有详细阐释[3]。一些研究认为药对中桂枝起通阳作用，又进一步论述了通阳是桂枝在《伤寒论》中的核心用法[4]。亦有研究指出，桂枝利水作用不可忽视[5]，更有研究生就桂枝利尿作用进行了文献挖掘整理[6]。事实上，桂枝非通阳利水，而是通阳行水，其作用在《伤寒论》原文中即有迹可循。

1 通阳行水效

《伤寒论》成书与东汉末年，其中所用桂枝，《神农本草经》称之为“牡桂”，味辛，温，主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。其后《本草经集注》增言其功效，如心痛、胁风、胁痛、温通经脉、止烦出汗。2015版《中华人民共和国药典》[7]载桂枝有发汗解肌、温通经脉、助阳化气、平冲降逆之功效。

现代对《伤寒论》桂枝功效的研究，多通过药物配伍进行分析。柯尊华等[8]归纳为桂枝伍麻黄、生姜以解表邪，伍白芍以和营卫、燮理阴阳，伍茯苓以通阳化气利水，而桂枝仍有温阳、助心脾、平冲降逆、通痹之功。韩青等[9]基于配伍分析桂枝药对，归纳出配伍白术温阳降逆，健脾化湿，配伍麻黄发表散寒，配伍桃仁泻热逐瘀，配伍芍药解肌和营，配伍附子温经除湿等。赵丹等[10]提出角药的分析方法，从独立成方、作为方剂主要部分、联合应用等方面提出11组角药并详细分析。项立明等[11]将桂枝分为轻量、中量、中重量及重量，并分析了剂量与功效、配伍及比例与功效的关系。亦有研究如吴丽芹[12]、李左廉[13]虽归纳了桂枝的功效，但仍是通过配伍分析得出。刘永瑞等[14]通过数据挖掘方法，分析了《伤寒论》用药规律，并对高频配伍做了简要分析。刘淼等[15]则通过对桂枝、芍药药对的古今论述分析其功效与现代药理的相关性。李永桂[16]将桂枝的功效总结为发汗、解表、解肌、和营卫等22种，是一次全面的总结。但再进一步分析，桂枝功效实则可以通阳行水统之。

2 增桂畅水道

《伤寒论》第117条载：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”；其方后注载：“本云：桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也”。

奔豚，《金匮要略》载：“从少腹起，上冲咽喉”；《难经》曰：“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下”；《素问·至真要大论篇》载：“少阴之胜，心下热，善饥，脐下反动，气游三焦”。故一些医家将奔豚以奔豚气论。但一篇关于现代医家治疗奔豚用药规律的研究[17]显示，常用药物依次为白芍、生姜、半夏、甘草、当归、桂枝。白芍养血敛阴、生姜半夏化痰、甘草调和诸药、当归补血活血，均非从气治之。观《素问·灵兰秘典论篇》载：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦即为水道，奔豚发作虽症见气游三焦，究其原因是津液输布障碍，水停阻碍气机所致，气聚而有形，上冲似游动。若三焦水道通调，则水精四布，气行通畅。若烧针发汗而复被寒，开合失司，津液当泄不泄，则充于水道。“卫出下焦”（《灵枢·营卫生会》），水道不通，上逆而发奔豚。

《灵枢·营卫生会》载：“营出中焦”“上注于肺脉乃化而为血，以奉生身”。可见三焦在体液互化中起重要作用。参《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”若发汗后，气化失常，津液无力入血脉，阻于肠而“脐下悸”；但固摄正常，津液尚可入水道，寻三焦上冲，故“欲作奔豚”。方用茯苓半斤（约125 g），以甘澜水先煮，使药性醇厚，专攻于补中健脾以行津。至于《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”若发汗太多，损及心阳，则用桂枝甘草辛甘化阳，顿服以急治之。

上述三方，桂枝加桂汤用桂枝五两，桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤皆用桂枝四两，其功效多以平冲降逆论。然何以平冲降逆？观此三条皆因发汗而起，或汗出卫郁，津液无以外泄，或汗出营伤，津液无以入血，阻滞水道，水满而冲溢。此时加桂通阳，外开卫表，或内化入血。然若仅具温通之效，无行水之能，津液亦不得行。故加桂枝，当为取其通阳行水之效。

3 无水去桂枝

《伤寒论》第174条载：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”；其方后注载：“法当加桂四两。此本一方两法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂”。此与《金匮要略》记载颇为相似。伤寒之后，腠理开泄，表解即愈。若失于调摄，外邪乘虚而入，津液复阻于表，则形成风湿，治以桂枝附子汤。

桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤药味相同而药量有别。参《伤寒论》第21条（“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”）与《伤寒论》第22条（“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”），太阳伤寒，下后里气损伤，若仅阳虚不达、宗气不利而见脉促胸满，则去芍药以防酸收碍阳；而若阳虚更甚见微寒之症，则需加炮附子温经复阳。此加炮附子而非加桂，可见仲景用桂并非通阳为主。桂枝附子汤较桂枝去芍药加附子汤又增桂至四两，加炮附子至3枚。风湿本就感寒日久，又复感外邪而阳虚更甚，故加炮附子以温阳；然津液阻表，水道不畅，非仅附子所能治，故增桂至四两以通阳行水。而若小便自利，湿从小便出，则无需加桂行水，故去之；但表湿仍在，故加白术以化湿。

至于《伤寒论》第175条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”甘草附子汤系桂枝附子汤减炮附子至2枚，加白术二两，去姜枣而成，与去桂加白术汤之白术四两亦有别。两条相较，皆小便不利，故均用桂枝四两，通阳以行水；本条虽亦为津液束表，但有汗出，且为恶风而非恶寒，提示阳虚稍轻，故减炮附子之量；但虽有汗出，小便仍不利，或可致水存身肿，故加二两白术以化湿。

然《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此小便不利反而去桂，似有矛盾之处。但根据条文，此小便不利非风湿相搏，湿阻于表，水液不行而致不利；此乃或汗或下之后，津液不足，无力入血脉故心下满微痛，无力入水道故不见似奔豚之冲逆，津液阻于局部故无汗与小便不利共见，水少周身经气不畅故头项强痛、翕翕发热。周身水少，无水可行，用桂枝通阳行水而不效，故去桂加茯苓白术以健脾行津，和芍药甘草酸甘化阴而治之。

4 加桂散水结

《伤寒论》第163条载：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阳病外证未除，此用外证而非表证，提示仍以表证为主，但迁延不愈，渐由表及里，而里热未成。参《伤寒论》第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。”本应先以桂枝汤解外，但却数下之，下之过重，使邪不由表出，反而入里。此为胃痞兼表证，胃痞是胃气不降所致，本条里热未成，误下过重，阳气损伤，而致寒痞，应急当救里，故以人参汤即理中汤为主，温阳健脾。脾胃阳气受损，影响津液运行，非仅理中汤温阳可解，需加桂枝行水，煎时后下，以通阳达表，先解外证。又相较《伤寒论》164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”此亦为不当下而下，但属里热已成，下之稍早稍重的范畴，恶寒提示尚有表证，虽里有热，仍当先以桂枝汤解表。

又《伤寒论》第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”此为太阳蓄血证，血自下提示热随红汗出而表解，但少腹急结，瘀热阻肠，治以桃核承气汤。桃核承气汤系调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。参《伤寒论》第105条：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之……若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”太阳病迁延不愈，热结肠腑，自下利是热从下出，倘若热尽，脉当微厥；但脉反和，是热结未尽之征象，故治以调胃承气汤通腑泄热。而本条亦为热结肠腑，故同以调胃承气汤为基础，热盛血瘀故加桃仁活血化瘀；热盛伤津，津液停滞，水行不畅，结于肠腑，故加桂枝通阳行水以散之。

5 水少稀粥补

《伤寒论》第12条载桂枝汤方，有伤寒第一方之称，其方后载有“啜热稀粥”“汗出病差，停后服”“不汗，更服依前法”等独特服法。参《伤寒论》第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”可知桂枝汤常呈现出头痛、发热、汗出、恶风的发病过程。其服法强调无汗服之，汗出而停，“遍身漐漐微似有汗”为度，可知桂枝汤用于感受寒邪，卫郁营虚，津不外达之时，以桂枝通阳行水，又借稀粥补液，热粥发汗，共促汗出，更有桂甘化阳、芍甘化阴、生姜温中疏卫、大枣补中益营，共期疗效。若汗已出则停用，提示津液达表，无需再行。又参《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”若汗后不止，阳气外越，阴气不固，可致阳虚津液不化而小便难，津液不达而四肢微急，难以屈伸，此时仍需桂枝通阳行水，但因阳虚较重，加炮附子一枚以助阳。可见仲景温经助阳以炮附子为主，用桂枝则取其通阳而行水之效。

6 无汗宜麻黄

较之于桂枝汤证，参《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄八症，可知麻黄汤证是外感风寒卫气郁闭所致，而葛根汤证则是介于两者之间的过渡。

《伤寒论》第14条载：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”较之于桂枝汤证，本条出现了项背强几几的症状，提示表郁更重；而桂枝汤本应先其时发汗，此却反发汗，提示表虚亦重。故治以桂枝汤但减桂为二两，以减其通阳行水之力，加葛根四两以补卫疏经。又《伤寒论》第31条载：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”此较之于《伤寒论》第14条，反汗出变为无汗。然此无汗，非津液不能达表，而是表闭失开更甚，汗不得出，故非加桂枝以通阳助津液达表，而改加麻黄发阳透表以治阳郁表闭。

7 小 结

《伤寒论》方命名及方后注中加减用药描述，提示应从药味加减与症状变化体会其功效。陈萌等[18]基于《伤寒论》方后注加减法，进一步提出“经方方元”的概念，认为方元是方剂的组成方法，是经方的基础方，更能体现方剂的演变规律。本文借助这一分析方法进行分析，得出水道满溢而增桂如《伤寒论》第117条，水道无水则去桂如《伤寒论》第174条，水结不行即加桂如《伤寒论》第163、106条，水少不充服法补如《伤寒论》第12条，水足阳郁则减桂增麻黄如《伤寒论》第35条。可见桂枝主治病症虽多，但实皆可以通阳行水统之，得阳水散，通之而行，水精四布，五脏调和，故病可愈。

现代对方剂的研究多基于药对分析，然而这只是间接推断药效的方法。在日后经方研究中，可尝试基于条文症状及方与方后注中加减进行分析，以应更贴近于药物本身的功效，而非药物在配伍组合中的作用。