陈旧性腕舟状骨骨折的治疗进展

曹树明，张建兵，詹海华，宫可同

（天津市天津医院手显微外科，天津 200040）

腕舟状骨骨折是腕关节最常见的骨折，占所有腕关节骨折的70%～80%，多发于青壮年［1］。由于漏诊、误诊、治疗不当导致新鲜骨折转为陈旧性骨折并不少见，同时由于舟骨的特殊解剖结构，舟骨骨折的骨折不愈合率非常高，即使早期给予石膏固定，骨折的不愈合率仍然高达10%，骨折不愈合常导致腕关节活动受限、疼痛、握力下降，后期出现腕关节塌陷及创伤退变性关节炎［2，3］。陈旧性舟骨骨折的治疗国内外均以手术治疗为主，但具体手术方式一直是争议的热点，本文就近几年的文献报道，对陈旧性腕舟骨骨折治疗的概况综述如下。

1 腕舟骨骨折的解剖特点及影像学诊断

舟骨的80%由关节软骨覆盖，血液供应差。桡动脉的腕背支于舟骨腰部平面及舟骨结节进入舟骨，供给了远极的70%～80%的血运，近极约30%完全由关节软骨覆盖而无血管进入。舟骨由远及近的血液供应特点及掌背侧血管网之间缺少交通支，导致了舟骨骨折后容易发生骨折不愈合和近极坏死［4］。

X 线检查是诊断舟骨骨折常用的检查方式，存在较高漏诊率。CT 具有高灵敏性及高特异性，是腕舟骨骨折诊断及评估的金标准。三维CT 是一种非常有效的影像检查方法，是诊断骨折类型和制定舟骨骨不连的最佳治疗策略。因此，推荐使用三维CT 评估舟状骨骨折类型，以便制定最佳的治疗策略。MRI 临床上主要用于评价舟骨近极骨折块活力［5］。

2 陈旧性腕舟骨骨折的手术治疗

2.1 带血供的骨移植术

带血供的骨移植术是目前治疗陈旧性舟骨骨折的常用方法，移植的骨瓣血供丰富并使骨折端紧密接触，为骨性愈合创造了良好条件；同时行可靠内固定，消除了骨折端的移动，可促进骨折的愈合，具有较高的骨愈合率，可达70%～100%。目前主要分为两种，一种为带血管蒂的骨瓣局部转移术，包括：带第1、2 伸肌室间支持带上动脉的桡骨骨瓣（1，2-ICSRA）、带筋膜蒂或桡动脉茎突返支的桡骨瓣、旋前方肌带蒂尺骨瓣、带蒂的拇指或示指骨瓣等；另一种为吻合血管的远位带血管骨瓣移植术：游离髂骨瓣和游离股骨内侧髁骨瓣。

1991 年基于Zaidemberg 等关于第1、2 伸肌室间支持带上动脉的解剖，提出设计的带血管蒂骨瓣，现已广范用于临床，手术操作简单，骨折愈合率高。Rahimnia［6］报道应用1，2-ICSRA 骨瓣移植，舟骨骨折的愈合率为73%，而Mayo 的Aibinder［5］研究团队认为骨折的愈合率为79%。Tsantes［7］综述分析了917 例舟骨陈旧骨折的患者，认为1，2-ICSRA 骨瓣移植的骨折愈合率为86.3%。而国内赵晓航等［8］使用1，2-ICSRA 骨瓣移植结合加压空心钉治疗舟骨陈旧骨折17 例，骨折愈合率为100%，腕关节功能优良16 例。国内很多学者也倾向于使用1，2 伸肌间室支持带上动脉（1,2 intracompartmetal supraretinacular artery,1,2-ICSRA）骨瓣移植［9，10］，而其他几种带蒂骨瓣的局部转移术只有少数散在报道。

吻合血管的骨瓣移植主要指股骨内侧髁骨瓣和髂骨嵴骨瓣，适用于难治性骨折不愈合或者合并近极缺血坏死的患者，股骨内侧髁骨瓣的滋养血管为膝降动脉关节支或膝内上动脉分支，髂骨嵴骨瓣的滋养血管为旋髂深动脉。两个骨瓣的血管均比较恒定，容易解剖，血管蒂长，管径粗，与腕部受区血管较匹配，取骨量大，适合行游离移植。Aibinder［5］报道使用游离股骨内髁骨瓣移植修复舟骨不愈合45 例，愈合率为88.9%，这与Tsantes［7］综述分析的结果一致。刘春娟等［11］使用游离股骨内侧髁骨瓣治疗陈旧性舟骨骨折，愈合率100%。邹阳平等［12］使用吻合血管的游离髂骨瓣治疗陈旧性舟骨骨折不愈合9 例，均取得骨折愈合、腕关节功能优良率100%。吻合血管的骨瓣移植，手术时间长，操作复杂，并发症较多，国内外文献大多推荐用于难治性的骨折不愈合，陈旧骨折伴“驼背畸形”以及合并近极缺血性坏死的患者［5］。由于旋髂深动脉变异相对较多，国内外学者更倾向选择使用股骨内髁骨瓣。吻合血管的骨瓣移植，舟骨愈合率高，但伴有较多并发症如供区瘢痕、疼痛、皮神经损伤等。

2.2 无血供的骨移植术

无血供的骨移植术也是目前较主流的手术方式，包括：改良Russe 术、关节镜下髂骨植骨内固定术、骨移植术联合富血小板血浆的移植术、桡骨茎突切除结合植骨内固定术。Russe 植骨术由德国医师Her⁃mann Matti 于1937 年提出，1960 年奥地利医师Russe 将该术式进行了改良，采用掌侧入路，不破坏舟骨背侧血运，同时取桡骨远端植骨，不使用内固定，术后石膏托固定时间长［13，14］。改良Russe 术增加了固定，提高了骨折愈合率，减少石膏固定时间。当骨折端缺损较多时，使用改良Russe 术结合髂骨植骨及内固定，骨量充足，取得很高骨折愈合率，同时可以纠正“驼背畸形”。Ammori 等［15］统计英国19 个医学中心的462 例陈旧性舟骨骨折病例，使用改良Russe 手术同时取髂骨或桡骨远端植骨，结合空心钉或者克氏针内固定，骨折愈合率78%，效果良好，目前是英国治疗陈旧性舟骨骨折的主流方式。Ca⁃po［16］报道1 例28 年病史的陈旧性舟骨骨折，采用改良Russe 手术结合髂骨植骨，空心钉和克氏针固定，骨折取得愈合，这说明5 年以上的难治性陈旧舟骨骨折仍可通过无血供的骨移植术取得愈合。近年来，关节镜技术得以快速发展，Kang 等［17］使用腕关节镜下行舟骨骨折端的清创，辅以空心螺钉固定，植入髂骨松质骨，取得了97%的愈合率，瘢痕小，并发症少，但是需要熟练的关节镜技术，学习曲线较长。刘星等［18］使用桡背侧入路行舟骨骨折切开复位内固定，同时植入自体富血小板血浆与松质骨的混合物，增加骨折端的生长因子浓度，取得了100%的骨折愈合率，效果良好。无血供的骨移植术仍然是治疗陈旧性舟骨骨折的非常主流的手术方式，效果明显，操作简单，学习曲线短，适用性广。

2.3 单纯空心加压螺钉固定术

Capo 等［4］对病史较短的陈旧性舟骨骨折患者（2～14 个月），使用经皮空心加压螺钉固定术，取得了92%的骨折愈合率。Somerson 等［19］使用空心加压螺钉不植骨治疗舟骨纤维性不愈合14 例，12 例骨折愈合，取得良好的效果。这种手术方式需要严格选择患者，病程短，骨折无移位，术前MRI 检查确认骨折近极无缺血性坏死。

2.4 内固定方式的选择

空心加压螺钉已经是治疗新鲜舟骨骨折的金标准，也是治疗陈旧性舟骨骨折的主流方式，骨折端加压促进愈合，且固定稳定；缺点是置入困难，加压时导致植骨困难，容易导致舟骨高度丢失；克氏针简单易用，可以缩短手术时间，植骨时比较容易，但缺少骨折端的加压作用［20］。Capo 等［15］使用空心加压螺钉辅以克氏针固定，既有空心螺钉的加压作用，又使用克氏针减少骨折端的旋转，取得较高的骨折愈合率。Acar 等［21］报道使用2 枚空心加压螺钉固定，手术操作难度大，也能取得不错的愈合率。沈鹏程等［22］对比研究空心钉置入方向对骨折愈合率的影响，自近极向远极置入空心加压螺钉时，骨折愈合率高，骨折愈合时间更短。Aibinder 等［5］则认为内固定的方式不影响骨折愈合率。

2.5 晚期陈旧性舟骨骨折合并腕关节炎的治疗

晚期的陈旧性舟骨骨折，出现创伤性关节炎，治疗以减少疼痛，保留腕关节活动为主。手术方式包括关节融合、骨块切除及关节置换术，其中局限性腕关节融合术及近排腕骨切除术可以保留一部分腕关节功能，临床上仍在使用。董惠双等［23］对于舟骨骨不连进行性塌陷而桡月关节良好的患者，行腕关节四角融合术：月头三角钩关节融合术，可以缓解疼痛，保留健侧50%的关节活动度。严重的腕关节炎时，可以行全腕关节融合术，或腕关节置换术。全腕关节融合术导致患者腕关节功能全部丧失，现临床上已基本不用，3D 打印的腕关节假体及组配式腕关节假体尚处于试验阶段。

3 陈旧性舟骨骨折愈合的影响因素

骨折愈合的影响因素包括：手术距受伤的时间、骨折的位置及稳定性、骨折的固定方式及吸烟史。舟骨骨折12 周以上未愈合，诊断为舟骨不愈合，舟骨不愈合的概率与受伤时间有明确相关性。骨折的位置：远极和腰部骨折的愈合率高于近极，如伴有近极的缺血性骨坏死，即使行带血供的骨瓣移植，仍然有较高的不愈合率。国内外很多学者认为空心加压螺钉固定的骨折愈合率高，但也需要结合具体情况。很多学者认为吸烟影响骨折愈合，尤其影响舟骨近极缺血坏死的患者［6，15］。但Albinder［5］的研究认为吸烟史及内固定方式均不影响骨折的愈合率。

4 陈旧性腕舟骨骨折的术后评价体系

术后均通过X 线检查，必要时行CT 检查，确认骨折愈合。疼痛评价采用视觉模拟评分（visual anal⁃ogne scale,VAS）：0分为无疼痛感，1～3 分为患者存在轻度疼痛，处于可耐受范围内，4～6 分为患者存在显著疼痛，但仍可忍受，7～10 分为患者存在剧烈疼痛，超出可忍受范围。改良MAYO 腕关节评分，包括疼痛、腕关节活动度、握力及日常活动功能，每项满分为25 分，总分为100 分，优90～100 分，良80～89 分，可65～79 分，差<65 分。上肢功能评定表（disabilities of the arm，shoulder and hand, DASH）是一项从患者角度对上肢功能进行评定的问卷量表，通过患者的自我评定了解患肢功能损害的程度，根据患者的得分评定上肢功能受限程度，其中0 分代表上肢功能正常，100 分代表上肢功能极度受限。这四项术后评价指标广泛应用于国内外文献报道中，具有较广的适用性［4，7，9，11，15］。

5 小结及展望

陈旧性舟骨骨折若未得到及时和准确的治疗，将导致舟骨进行性塌陷、腕关节炎等严重并发症的发生，最终影响腕关节功能。陈旧性舟骨骨折的治疗方式，应根据具体情况选择不同的手术方案，治疗关键在于：维持舟骨血供、清创、骨折复位、植骨及牢固的内固定。对于病程较短且骨折端稳定的患者，经皮空心加压螺钉固定、改良Russe 植骨术结合克氏针或空心加压螺钉固定，均可获得良好效果。如病程较长（>1 年）或者骨折为不稳定性，由于舟状骨骨折移位或半侧缺损产生背侧骨块间不稳定，清创后继发较多骨缺损时，采用骨折间楔形植骨及加压螺钉或克氏针内固定治疗，既恢复舟状骨的高度，又防止继发性骨性关节炎，骨质缺损多时，多选用髂骨植骨。如病程时间很长，且术前MRI 提示骨折近极出现缺血性坏死，采用带蒂骨瓣移植或者吻合血管的骨瓣移植，改善血液供应，促进骨折愈合。这些方法对舟状骨骨折不愈合可取得满意效果，保持腕关节的正常结构，使关节功能尽可能恢复正常。如果腕关节发生严重的创伤性关节炎时，则采用姑息手术方法，包括近排腕骨切除术或局限性关节融合术，虽然破坏了腕部的生理结构，但可达到缓解疼痛，改善功能，增加手握力的目的，仍可加以选择。终末期，可以行全腕关节融合术，或腕关节置换术。但这些外科治疗都有不同程度的创伤，使患者承受一定的痛苦。不同手术方式均有各自的适应证，需要个体化选择，有待进一步总结经验，深化研究，提高疗效。