微创治疗Maisonneuve 骨折的疗效观察

殷 铭，胡 钢，汪志炯

（无锡市中医医院创伤骨科，江苏无锡 214000）

Maisonneuve 骨折（MFF）是踝关节损伤中的特殊类型，属于旋前外旋型III 度损伤，包括内踝骨折（三角韧带损伤）、下胫腓联合、骨间膜损伤、腓骨高位骨折，或有后踝骨折［1］，作为踝关节骨折中的特殊类型，临床较少见，容易漏诊，有学者报道漏诊率达57.9%［2，3］，如按照普通踝关节骨折处理，仅对于骨折移位明显的部位给予固定，但对下胫腓损伤处理不足，不仅创伤大，且手术易失败，术后关节不稳，引起疼痛，本组病例均采用微创方式处理，恢复良好，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析近3 年来本院收治的Maisonneuve 骨折15 例患者的临床资料，年龄39～72 岁。运动损伤2 例，车祸伤4 例，行走扭伤及摔伤9 例。外院或本院急诊仅拍摄踝关节X 线片8 例，住院后均完善胫腓骨中上端X 线片（包括膝关节）或胫腓骨全长X线片，并完善踝关节CT 检查。均诊断明确为Mai⁃sonneuve 骨折。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

采取硬腰联合麻醉，仰卧位，下肢驱血上止血带。复位内踝骨折，或修补三角韧带，内踝作3～4 cm 长小切口，内踝骨折采用空心钉固定，三角韧带修补采用带线铆钉固定。根据下胫腓前韧带撕脱骨折或后踝骨折情况，选择性作踝关节前外侧切口或后外侧切口，前外侧切口可暴露下胫腓前韧带撕脱骨折块，根据骨块大小程度，可采用1 枚空心钉固定；（如需要固定后踝骨折，则行后外侧切口，从腓骨长短肌及母长屈曲间隙进入，暴露后踝，复位后以空心钉固定）。适当清理下胫腓联合间隙，钳夹复位下胫腓至 正常对位。在胫距关节上方2～5 cm 处以En⁃dobutton 钢板弹性固定、加强下胫腓联合，空心钉穿4 层皮质骨临时固定下胫腓（图1）。

图1 患者，男，39 岁，Maisonneuve 骨折，行Endobutton 纽扣钢板弹性固定下胫腓，下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折行空心钉固定，三角韧带带线铆钉加固 1a～1d: 术前X 线片示高位腓骨骨折，内踝间隙增宽（三角韧带损伤），下胫腓间隙增宽 1e: CT 重建示内踝间隙增宽，下胫腓分离，下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折 1f: CT 示下胫腓对位不良1g, 1h: 术后X 线片示骨折复位良好，内固定位置良好

术后弹性夹板固定保护，2～3 d 即开始踝关节小范围屈伸锻炼，1 周后逐渐加强活动范围。根据骨折愈合情况，在去除下胫腓螺钉后部分负重锻炼。

2 结 果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。手术时间30～131 min，平均（78.67±29.22） min，术中出血量5～50 ml，平均（21.00±13.39）ml，术后住院时间5～17 d，平均（11.60±3.58）d。术后患者切口均一期愈合，无感染者。

2.2 随访结果

15 例患者术后均获得6 个月以上随访，定期复查X 线片示内固定固定可靠，无松动，骨折一期愈合，踝穴对位良好，下胫腓间隙良好，患者无严重创伤性关节症状，7 例踝背伸幅度基本等同对侧，余均有不同程度减小，但均能接受，不影响日常生活及工作。末次随访采用美国足踝外科协会AOFAS 评分标准评价临床疗效［4］，优10 例，良5 例，优良率100.00%。

3 讨 论

Maisonneuve 骨折属于特殊的踝关节骨折，存在下胫腓损伤，且发病率低［5］，漏诊可引起严重的后遗症，踝关节不稳定，出现创伤性关节炎，造成关节功能严重损害。

按损伤机理，损伤包括内踝、下胫腓前、高位腓骨、下胫腓后侧，骨间膜撕裂，患者就诊时往往踝关节症状较重，故仅仅拍摄踝关节X 线片，易忽视高位的腓骨骨折，如下胫腓稳定，因骨间膜的存在，普通踝关节的高位腓骨一般不用处理，但Maisonneuve骨折骨间膜撕裂，高位腓骨骨折及下胫腓损伤造成踝关节外侧的极度不稳定，如手术没有充分加固下胫腓，往往出现踝关节不稳定，故踝关节骨折应该拍摄胫腓骨全长X 线片［6］，以减少漏诊误诊率。

根据笔者医院微创固定方式治疗Maisonneuve 骨折的经验，作者认为应该注意以下几个方面：（1）有明显内踝骨折的，一般都会空心钉内固定，但如果未见内踝骨折块，术前需要明确是否有三角韧带损伤，术中往往需要以铆钉修复，虽然有学者认为除非三角韧带卡压影响距骨复位才需要切开修复，但何河北等［7］对395 例进行Meta 分析，显示修复三角韧带后踝关节功能更好；（2）术前CT 提示下胫腓前方有撕脱骨折块，则建议行踝关节前外侧入路，此入路可充分暴露下胫腓联合前方，清理软组织卡压后，可直视下复位撕脱骨折块和下胫腓联合，以空心钉固定撕脱骨折，如骨折块较小，可考虑以带线铆钉加强下胫腓前韧带，点式钳夹复位下胫腓时要有立体观念，注意观察腓骨前后半脱位或旋转情况，不能只观察到C臂机投影下显示的下胫腓对位［8］，可考虑以Endobut⁃ton 纽扣钢板行弹性固定下胫腓，纽扣钢板固定可提供一定程度的微动，符合机体生理特性［9］，再以下胫腓螺钉固定4 层皮质，此螺钉需在术后10～12 周左右去除，Endobutton 纽扣钢板的弹性固定对远期下胫腓的稳定性起到长期的加强作用；且由于两道固定后，下胫腓更为稳定；（3）如合并有后踝骨折，可考虑行后外侧入路，临床上处理后踝骨折，往往将踝关节尽量背伸，利用已经复位的外踝及下胫腓后韧带来复位后踝骨折块，以达到复位的目的，但对于有明显下胫腓损伤的患者，此种复位及固定方式存在不足，且可能影响下胫腓的复位对位，从后外侧入路进入，可清理后踝骨块卡顿的软组织及关节内无用碎骨块，再以空心钉从后往前固定后踝。同样，如有下胫腓后韧带的撕脱骨折，可行空心钉或带线铆钉的加强固定，再同前外侧入路一样复位固定下胫腓；（4）高位腓骨如无明显短缩及腓骨长度丢失，一般可不予处理［10］。

下胫腓的复位及固定是治疗此类型骨折的关键，术前不能仅凭X 线片决定手术方式，临床上一般也不采用应力位X 线片检查，可结合CT、MR 来判断下胫腓及骨间膜的损伤［11］，全长X 线片是容易做到且不能或缺的，可帮助做出正确的诊断。

以往手术在已经修复三角韧带或固定内踝骨折后仍发现内踝间隙增大，往往会内翻位石膏托加强固定4～6 周，延误了术后的早期锻炼时机，通过加强对Maisonneuve 骨折损伤的认识，选择合适的入路及固定方式，直视下复位固定下胫腓，再行微创固定方式，复位可靠，固定精确而经济，减少钢板的使用，可显著减少创伤，对于患者的恢复较为有利。