神经鞘瘤影像表现与术前误诊分析

袁克美，姚倩倩，翟晓茜，王 利，李长勤*

（1.山东第一医科大学第二附属医院；2.泰山护理职业学院 山东泰安 271000）

神经鞘瘤起源于神经鞘膜Schwann 细胞，故又称雪旺细胞瘤，生长缓慢，多为良性肿瘤。可发生于全身任何部位，常见于较大周围神经干、脊柱旁、中枢神经系统内［1］，当神经鞘瘤出现于常见部位及典型影像表现时诊断相对容易，对于少见部位神经鞘瘤以及不典型影像表现易误诊。本研究回顾性分析常见及少见部位神经鞘瘤影像表现，旨在探讨神经鞘瘤的多种影像学特征，以提高诊断水平。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集本院2014 年3 月—2020 年10 月收治的31例神经鞘瘤病例的临床及影像学资料，均经手术病理证实，临床资料完整。男15 例、女16 例，年龄16～66 岁，平均（50.51±11.94）岁。其中仅使用CT 检查4 例，仅使用MRI 检查15 例，同时使用CT 及MRI 检查12 例。增强检查27 例，其中CT 增强4例、MRI 增强23 例，4 例未行增强检查。有相关临床症状22 例，发现体表肿物7 例，行CT 或MRI 查体发现病灶2 例。本研究经医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.2 检查方法

CT 检查：应用Philips Brilliance iCT，层厚5 mm，层间距5 mm，管电压120 kV，管电流200～300 mA，FOV 512×512。增强采用高压注射器经肘静脉团注碘佛醇对比剂（浓度为320 mgI/ml）75 ml，注射流率3.5 ml/s。并可进行多层面重建，重建层厚0.625 mm。

MRI 检查：应用GE Discovery MR 750 3.0 T 超导型MR 机，采用相关线圈，行常规轴位、冠状位及矢状位扫描。依据不同扫描部位选择不同扫描序列及参数。序列如：T1WI、 T1WI FLAIR、T2WI、T2WI FLAIR、fsT2WI、T2WI IDEAL 、fs PD、DWI、STIR等。增强扫描对比剂采用钆喷酸葡胺/钆贝葡胺，按0.1 mmol/kg 经肘静脉注射。

1.3 评价方法

CT、MR 图像质量好，无金属伪影、运动伪影等因素影响观察；病灶形态规则，边缘清晰，长轴与神经走行一致，密度或信号不均匀；不同部位病灶引起不同神经支配症状。所有图像由两名影像诊断经验丰富的医师独立阅片，分析影像学特征得出诊断，意见不同时协商解决。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。对资料进行描述性统计分析。

2 结 果

2.1 临床表现与一般情况

本组31 例病灶均为单发，病程最长15 年。最小病灶10 mm×9 mm×8 mm，位于L4椎体水平椎管内髓外硬膜下；最大75 mm×68 mm×45 mm，位于胃体小弯侧胃壁。31 例病灶均经手术切除，术中多见完整包膜，多数色灰白，实性为主质韧，囊实性质稍韧，囊性质软，83.87%（26/31）病灶一侧见神经或神经束走行，椎管内病灶多与神经粘连，病理均为良性神经鞘瘤。

表1 31 例患者神经鞘瘤的一般情况

2.2 CT 与MRI 影像表现

病灶以实性为主（17/31）最多，囊实性（10/31）其次，囊性为主（4/31）最少，所有病灶密度或信号不均匀。CT 平扫呈稍低或低密度，6.45%（2/31）病灶伴多发点片状高密度钙化；MRI 平扫呈稍长、长T1 稍长、长T2 混杂信号，DWI 像病灶均未见信号受限；仅3.23%（1/31）病灶内伴出血，CT平扫呈等密度，MRI 平扫呈较短T1、较长T2 信号，呈亚急性期出血表现。4 例CT 增强呈延迟轻至中度强化，23 例MRI 增强呈较明显或明显持续强化，实性为主病灶内均见点片状或条形强化较低信号或密度影，囊实性病灶囊性部分不强化，囊性为主病灶囊壁强化。CT 检查12 例病灶（12/16）平扫边界显示欠清，MRI 检查全部病灶（27/27）显示边界清晰，以fs T2WI 序列明显。

实性病灶内夹杂点片、条形粘液及囊变信号，考虑为“中央裂隙征”［2］。T2WI 病灶中心部分呈等、稍低信号，外周水分含量较多呈环形高信号，称为“靶征”或“同心圆征”，主要见于囊实性病灶，共6例（6/10）。“神经出入征”指病灶沿周围神经走行分布，病灶的两端见束状或条带状等、低信号，累及大神经时更易于显示，本组病例主要见于桥小脑角区、椎管及下肢肌间隙，占83.87%（26/31），MRI 显示最佳（图1）。下肢肌间隙病灶出现“脂肪分离征”，MRI T1WI 显示清晰（图1）。“脑脊液尾征”指椎管内髓外硬膜下病灶压迫脊髓移位，致使病灶侧上下方蛛网膜下腔增宽，矢状位fs T2WI 显示清晰，共11例（11/12）。腮腺内、胸腔壁及胃壁病灶均未行MRI检查，CT 平扫分别呈多房低密度、稍低密度、稍低密度伴钙化，增强扫描均呈延迟不均匀强化，未见典型“神经出入征”，不是神经鞘瘤常发部位，术前误诊。

图1 患者，女，46 岁，左小腿外侧包块4 年余 1a, 1b: fs T2WI 示病灶中心呈等信号为主的混杂信号，外周环绕高信号，呈“靶征”，病灶上端条带状低信号即“神经出入征”（箭头） 1c: T1WI 示病灶周围脂肪高信号包绕，即“脂肪分离征”（箭头） 1d: 组织病理示肿瘤细胞呈栅栏状排列，细胞核呈卵圆形

3 讨 论

神经鞘瘤起源于神经鞘膜Schwann 细胞，男女发病比率差异无统计学意义［3］，单发多见，大多有完整包膜而边缘清楚［4］，质软或质韧；可见囊变，少有出血、钙化［5］，本组仅3.23%（1/31）出血、6.45%（2/31）钙化，与之说法相符，该特征多见于病程较长的良性肿瘤以及少数恶性肿瘤内［6］。

病理上神经鞘瘤主要包括Antoni A 区和B 区两部分细胞架构，还与肿瘤内纤维成分相关。AntoniA区为密集梭形细胞区，细胞以栅栏或漩涡状紧密排列，对应病灶的实性成分，一般为富血供区；Antoni B 区为细胞疏松区，基质含水量高，对应病灶的囊变为主成分，一般呈轻或无强化［7］。在病灶中Antoni A区和B 区比例、分布及排列方式决定了病灶的密度或信号强度、强化特点，所以每个肿瘤的密度或信号强度可表现不同，且肿瘤不会出现完全均一密度或信号。本组病例中无一例病灶密度或信号均匀。Antoni A 区位于中央、Antoni B 区位于四周时表现为“靶征”或“同心圆征”。神经鞘瘤形成往往与神经走行方向一致，神经位于肿瘤一侧，本组病例中83.87%（26/31）见神经出入征。这些征象易于术前正确诊断。

本组病例术前误诊3 例，均行CT 平扫及增强扫描，未行MRI 检查。1 例腮腺内病灶术前误诊为多形性腺瘤，CT 平扫呈低密度，边界欠清，位于腮腺深浅叶，可见等密度分隔，增强囊壁及分隔呈轻-中度延迟强化；腮腺多形性腺瘤病灶较大时伴囊变或钙化，呈类圆形或分叶状，包膜完整，延迟强化，与神经鞘瘤影像表现相似，是腮腺最常见良性肿瘤，术前鉴别困难。1 例胸腔壁病灶术前误诊为孤立性胸膜纤维瘤，呈椭圆形，突入胸膜腔内，边界清晰，与胸膜夹角呈钝角，可见“胸膜尾”征，提示肿瘤源于胸膜［7，8］，平扫呈较低密度，增强呈不均匀轻-中度延迟强化，与无蒂附着于胸膜表面的孤立性胸膜纤维瘤不易鉴别。1 例胃壁病灶术前误诊为胃间质瘤，胃神经鞘瘤较为罕见，占全部胃部肿瘤的0.14%［9，10］，而胃间质瘤占所有胃部间质源性肿瘤的60%～70%［11，12］，良性胃间质瘤直径多<5 cm，>5 cm 具有恶性潜能，中心易囊变、坏死，易伴钙化；本例胃神经鞘瘤为分叶状肿块，位于胃小弯侧，呈外生性生长，伴内部、边缘多发钙化，增强呈延迟中度强化，内部夹杂分布条片状较低密度区，与胃间质瘤影像表现相似；但肿块直径超过5 cm 中心却未见囊变坏死，这点不支持胃间质瘤。3 例病灶之所以术前误诊，首先不同病变有部分相同影像表现，且3 例均未行MRI 检查，MRI 软组织分辨率更高，其次诊断时先考虑发病部位最常见病变，最后神经鞘瘤少见甚至罕见发病部位多不表现典型“神经出入征”，有时需病理证实。

综上所述，神经鞘瘤表现多样，又具有典型影像表现，对于少见甚至罕见部位神经鞘瘤增加MRI 检查提高软组织分辨率，在诊断时找到病变细微差别，以减少误诊率。