纽扣钢板治疗腱性锤状指的临床疗效

张田宇，李建鹏，陈玉宏，尹梦帆，高 翔

（天津市第五中心医院骨科，天津 300450）

锤状指（mallet finger）是手外科常见疾病之一，是由于指伸肌腱I 区的损伤导致了手指远指间关节（distal interphalangeal joint, DIP）背侧受力降低，关节掌背侧受力不均匀，远指间关节向掌侧屈曲的手指畸形［1-2］。锤状指畸形的临床发病率较高，多见于青中年男性患者［3］，74%病例发生于优势手，90%发生于环、中、小指［4］。锤状指畸形对于患者的日常生活影响较大，患者完成多数需手指伸直位的动作时均会产生不适感，同时无法满足精细工作的操作要求，且对于手部外观也有较大的影响，所以锤状指的临床治疗一直是手外科及矫形外科研究的热点［5］。目前国内外临床常见治疗术式有肌腱直接缝合法、微型骨锚伸肌腱止点重建术、克氏针固定术等，但临床疗效存在不足［6］。本文回顾性分析2013 年1 月—2019 年12月收治的锤状指患者51 例，比较分析采用微型纽扣钢板伸肌腱止点重建术和传统拉出缝合术治疗的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

2013 年1 月—2019 年12 月共手术治疗腱性锤状指患者51 例。依据术前医患沟通结果将患者分为两组。纽扣组26 例，缝合组25 例。两组患者性别、年龄、侧别、受伤至手术时间等基线数据差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

所有手术均由同一组医生完成，麻醉方式均为指神经阻滞麻醉。

纽扣组：在远指间关节背侧行“S”形切口，切口远端起自甲皱襞近侧约0.5 cm 处，切口近端位于指间关节近侧约0.5 cm 处，自伸肌腱表面仔细剥离掀开皮瓣，分离时需注意保护甲基质，显露指伸肌腱的断端和远节指骨基底部，注意保护伸肌腱表面菲薄的腱膜组织，充分显露腱性组织。于指腹正中行0.5 cm 切口，钝性分离至指骨。使用直径为1.0 mm 克氏针于远节指骨基底背侧钻入至指腹切口中穿出，使用肌腱缝合线穿过微型纽扣钢板（Smith＆Nephew 公司，美国），自指腹穿入至远节指骨基底背侧穿出，拉紧肌腱缝合线至钢板紧贴指骨掌侧骨面。采用0.8 mm 克氏针固定远指间关节保持过伸5°～10°，将缝合线的两端分别对称的从肌腱断端向近端进针，再横形穿过肌腱，将缝合线两端于肌腱背侧打结。C 形臂X线机术中透视检查，确保微型钢板紧贴指骨，且克氏针固定位置良好，见图1。

图1 患者，男性，43 岁，右手环指锤状指 1a: 术前环指侧位X 线片示腱性锤状指畸形 1b, 1c: 术后环指正侧位X 线片示内固定位置良好，畸形矫正 1d: 随访环指正位外观照片，显示掌侧切口愈合可，无瘢痕残留 1e, 1f: 末次随访见远侧指间关节伸屈功能良好

缝合组：采用相同切口暴露伸肌腱断端，15 号针头沿末节指骨基底背侧斜形左右两侧等距离各钻一个骨孔，0.8 mm 克氏针固定远指间关节保持过伸5°～10°，用肌腱缝合线自右侧骨孔穿入自左侧骨孔穿出后“8”字缝合法缝合伸肌腱断端。C 形臂X 线机术中透视检查，确保克氏针固定位置良好。

术后观察手术切口愈合情况及克氏针针道有无渗出。术后3 周可进行掌指关节及近指间关节屈伸功能锻炼；5 周后拔除克氏针，开始进行远指间关节主、被动屈伸功能锻炼。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。使用量角器测量患指远指间关节的主动屈伸活动范围。参照Crawford 标准评估治疗后患指功能，优：远指间关节可完全伸直，完全屈曲，活动或静息时无疼痛；良：远指间关节伸直受限0°～10°，完全屈曲，静息时无痛而活动时偶有痛感；可：远指间关节伸直受限10°～25°，屈曲受限，无持续疼痛；差：远指间关节伸直受限>25°，或存在持续性疼痛［7］。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计软件包进行统计分析，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术。围手术期资料见表1，两组在手术时间、术中出血量、术后住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05）所有患者均未出现切口感染、肌腱粘连、克氏针断裂等并发症。

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

组别手术时间（min）术中出血量（ml）术后住院天数（d）纽扣组（n=26）28.12±3.19 8.35±2.73 6.00±1.39缝合组（n=25）27.67±4.64 8.56±2.41 6.06±1.83 P 值0.705 0.794 0.909

2.2 随访结果

两组患者均获随访，随访时间8～32 个月，平均（20.55±6.14）个月。末次随访两组患者远侧指间关节活动度测量结果见表2，两组远指间关节背伸受限度数和最大屈曲度数相比差异均有统计学意义（P<0.05）。根据Crawford 评定标准：纽扣组优22 例，良3 例，优良率96.15%；缝合组优8 例，良10 例，优良率72.00%；两组相比差异具有统计学意义（P<0.001）。

表2 末次随访时远侧指间关节活动测量结果（°，±s）与比较

表2 末次随访时远侧指间关节活动测量结果（°，±s）与比较

组别背伸受限度数最大屈曲度数纽扣组（n=26）1.08±3.19 83.54±3.06缝合组（n=25）7.04±8.58 75.12±8.48 P 值<0.001<0.001

至末次随访，纽扣组25 例患者锤状指畸形基本矫正，1 例患者因伤后局部软组织碾挫严重，局部皮肤条件不佳，于伤后8d 行手术治疗，术中见肌腱断端瘢痕增生明显，整体弹性下降，术后远期出现背伸活动受限，伸直-15°。缝合组18 例患者畸形基本矫正，7 例存在不同程度的背伸受限。

3 讨 论

指伸肌腱I 区为远侧指间关节区，两侧侧束汇合后止于远指间关节的基底部［8］，该区肌腱相对较薄，且为肌腱止点，易发生撕脱性损伤，同时治疗难度也较大，治疗后畸形复发、指间关节僵硬风险都较高［9，10］。本研究中纽扣组术后患指功能优良率为96.15%，且优秀率为84.62%（22/26），多数患者可完全恢复屈伸功能，屈指90°，伸指0°，伤口愈合良好，局部无压痛，无瘢痕形成，临床效果非常满意。其优点还体现在术后外观恢复良好，因缝线为可吸收材质，术后指背均无明显瘢痕或皮下结节形成［11］。但纽扣钢板也存在一定的不足，首先较直接缝合法增加了掌侧切口，部分患者术后短期内存在指腹触觉稍减退，不过至末次随访所有患者均未诉指腹触觉不适。其次因存在指腹钢板内固定置入，部分患者自感指腹异物感，需二次行钢板取出术治疗。缝合组优点主要为手术费用低，所有患者均可接受，但缝合组术后疗效欠佳，优良率为72.00%，优秀率为32.00%（8/25），较钢板组临床疗效差异具有统计学意义。考虑为纽扣钢板的应用防止了缝线对指骨的切割作用，可以充分维持缝线的张力，进而维持了肌腱断端的张力，保证了吻合效果，利于术后愈合。

本研究所有患者肌腱止点显露均采用指背侧“S”形切口，无患者出现切口皮缘坏死、伤口感染情况，术中肌腱断端和远节指骨基底均可得到充分的暴露，手术视野开阔，操作方便。但在分离软组织时应注意保护腱膜组织，肌腱缝合完后采用腱膜组织覆盖，一方面可以降低缝合线排斥反应的发生，另一方面可减少术后局部瘢痕粘连程度，降低术后康复难度。应用克氏针固定远指间关节时应注意先后顺序，一定先固定远指间关节，再拉紧缝线缝合肌腱断端。克氏针的置入方向及角度均有一定要求，一方面需要注意避开植入物或提前建立的骨道，避免植入物或缝线松动，另一方面需注意避免近端穿出指骨，干扰掌侧屈肌腱，局部撕裂或瘢痕形成。

锤状指畸形患者术后康复锻炼对于其功能恢复也有重要的作用［12］。本组研究中，克氏针仅固定远指间关节，术后早期即可指导患者行渐进性锻炼掌指关节、近指间关节，行主被动屈伸活动。5 周拆除克氏针后，即可逐步开展远指间关节主被动功能锻炼。

微型纽扣钢板伸肌腱止点重建治疗腱性锤状指畸形疗效突出，并发症发生率低，值得推荐，但部分患者要求康复后取出指腹侧钢板，增加了手术次数及局部创伤。本研究手术例数有限，随访时间较短，还需进一步大量临床试验的验证，且该研究为回顾性分析，存在着一定的偏倚，可能会对结论产生影响，因此需要设计优良的前瞻性随机对照研究对锤状指的治疗进行探讨。

综上所述，微型纽扣钢板伸肌腱止点重建治疗腱性锤状指，肌腱断端缝合牢靠，利于患指早期功能锻炼，临床疗效满意。