朱西杰胃肠病三焦同治创新性治疗思路研究*

马秀兰，王佳林，王艺臻，朱西杰，2

1 宁夏医科大学中医学院 宁夏银川 750004

2 宁夏医科大学附属回医中医院 宁夏银川 750004

三焦辨证理论渊源可上溯到《内经》。汉代张仲景在 《伤寒杂病论》中均论述过三焦病证，其后历代医家有所发挥，但尚未构成完整的理论体系，至清代吴鞠通著《温病条辨》，三焦辨证得以确立。他基于《黄帝内经》中三焦部位的概念，结合三焦所属脏腑病变的相关临床表现及温病发生发展变化的规律，以上焦、中焦、下焦为着眼点，在温病过程中，论述三焦所属纳脏腑的病机变化，总结证候类型，脏腑定位、诊断和治疗，开创了三焦辨证这一温病辨证纲领。即上中下三焦分别为：上焦，即横膈以上的胸部，包括心、肺两脏；中焦，横膈以下、脐以上的脘腹部，脾胃居内；下焦，脐以下，包括小肠、大肠、肝肾和膀胱等[1]。而朱西杰教授根据多年临床经验和经典研读，创新性提出胃肠病三焦同治疗法，胃肠疾病：上食管中脾胃下肠道，三焦病位异，症状异，但病因病机相互联系，故治则治法同。

胃肠病的治疗思路

1 胃肠病的病因病机

李东垣创立《脾胃论》，在《内经》理论的支持下，认为大肠、小肠、三焦、膀胱和胃一样为器、为传化之府、为仓廪之本，是人体新陈代谢不可或缺的一部分。更创新性提出大肠、小肠“此皆属胃”；“大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充实腠理”；“三焦者，乃下焦元气生发之根蒂”；“盖胃为水谷之海，饮食入胃……升已而下输膀胱”等理论[2]。从而说明大小肠、膀胱、三焦的生理功能正常与否与胃紧密相连，并且在升清降浊中发挥着重要作用。脾胃受伤，一方面气血生化乏源致使“形气衰少，谷气不盛”。另则脾胃升清降浊的枢纽平衡被打破，清气不得升浮，则心肺无所禀受而不能宣发水谷之气以卫护其外，故“上焦不行”；“上焦不行”，清气下陷，乘于肝肾，湿气闭塞、气化不行，故“下脘不通”。《灵枢·营卫生会篇》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”。“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉全身”。“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉，故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦。”据此可明确看出上、中、下三焦，涵盖了从口腔到肛门的整个消化道，因此抓住三焦辨证规律，治疗消化道疾病具有一定的科学性[3]。

2 基于三焦理论辨析胃肠病

《杂病源流犀烛》云：“故知三焦者，实胃之上下之匡廓，三焦之地，皆胃之地，三焦之所主，即胃之所施，其气为腐熟水谷之用，与胃居太阴脾之前，为相火所居所游之地。故焦也者，固以熟物之义也。”古人云：上焦如雾者，状阳明化物之生气也；云中焦如沤，又云如沥者，状化时沃溢之气；云下焦如渎者，状挤泌流水之象也。故三焦与胃肠密切相关，参与人体饮食物消化、水液代谢和元气的通行，其功能之间是相辅相成的。从三焦论述胃肠病有一定的临床指导意义，很有见地，值得研究[4]。

食管属胃，胃气所主，为胃受纳水谷饮食物的通道。一则，脾主升胃主降，为气机升降之枢，通降与升举相互为用，则水谷精微和津液四布，水谷及糟粕得以下传；二则，胃以通为贵，脾以运为昌，通运正常则五脏六腑得以滋养，肌肉充实，体态安健[5]。胃肠为囊性器官，为水谷之腑，以通为用，以降为顺。若胃失和降，脾失健运，气机壅滞，则反为水谷之气形成水谷之邪所害，所以治疗胃肠病的关键是以通降为法，胃肠以通为顺，以降为用，创新通以缓胃之急，降以祛肠之浊，使中焦气机升降有序，胃肠浊毒得下[6]。

朱西杰教授认为，胃肠疾病的病因不外乎内外因所致，饮食不节 （洁）、情志失调、先天不足、后天失养复加感受外邪，邪气客于肠道，脾胃功能受损，久而内生湿热、积滞、邪毒，并与肠道气血相搏；将现代解剖之消化道与中医三焦理论相互联系，上至食管，则气机不畅，胃气上逆，食饮不得下，下至大肠，则传导失司，糟粕积聚。

胃肠疾病三焦病因病机

1 上焦食道之病

《灵枢·营卫生会》曰：“中焦以并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵与此。”上焦食管之病，除了食管本身所引起的器质性损伤外，大多由胃肠功能紊乱，气机上逆所致，主要有反流性食管炎和胆汁反流性胃炎等。在中医上，归属于“噎膈”“吐酸”“反酸”“胃痞”“嘈杂”“反胃”“胸痞”“梅核气”“呕逆”等范畴[7]。《明医指掌》则指出：“噎膈多起于忧郁，忧郁则气结于胸臆而生痰，久者痰结成块，胶于上焦，道路狭窄，不能宽畅，饮或可下，食则难下，而病已成矣”；《医林绳墨·吞酸吐酸》中的“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽溢之间，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之状。”《灵枢·四时气篇》所云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”等。其病机为脾胃虚弱，水谷精气不能充盛，胃肠功能紊乱，气机上逆，上焦之气不能宣发，下焦之气不能通调所致[8]。

症见：胸骨后灼热、疼痛；反酸、恶心呕吐、反胃、嗳气、胃脘部灼痛不适等症状，一般在餐后出现或加重；胸痛以及吞咽困难等；出现咳嗽、哮喘以及咽喉炎，咽部不适或异物感等。拟三焦同治方，方如下：石菖蒲 10 g，姜半夏 10g，枳实 10g，炒槟榔 10g，代赭石10g，玄参 10g，黄芪 10g，炒白术 12 g，海螵蛸 10g，半枝莲 30 g，乌梅 12 g，桔核 10g，薤白 10g，吴茱萸 10g，五灵脂10g，蒲黄10g。本方以石菖蒲、姜半夏化痰散结；枳实、炒槟榔、代赭石行气开郁；黄芪、玄参益气养血，托毒生肌，补肺健脾，促进胃黏膜炎症修复；炒白术益气健脾，燥湿利水；桔核、薤白、吴茱萸疏理肝气；海螵蛸收敛止血，制酸止痛；半枝莲清热解毒、消肿止痛；五灵脂、蒲黄活血化瘀，散结止痛；佐以乌梅酸甘敛阴，养阴止痛，上能敛肺气，下能涩大肠，入胃又能生津、安蛔。诸药合用，益气养血，扶正解毒，化瘀通络，疏通上焦和中焦壅滞之气，使其从下而走，故而诸症自消。研究发现，以上诸药有促进食管胃黏膜局部血液循环，修复保护食管胃肠黏膜的作用。临床应审因详辨，明确病变部位，辩证论治[9]。

2 中焦脾胃之病

中焦病变以脾胃为主。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“吸而微数，其病在中焦。实也，当下之则愈；虚者不治。在上焦，其吸促，在下焦其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”中焦脾胃为多气多血之脏，故发病快，易于传变。脾胃处于中焦，是人体气机升降之枢，脾以升为和，胃以降为顺，脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥。脾胃升降有序，燥湿得宜，中焦才能“泌糟粕，蒸津液”，气血得以化生。如脾胃失调，升降失序则导致各种疾病的发生。《医医病书·治内伤须辨明阴阳三焦论》中阐述：“补中焦以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相奸为要。”胃部疾病包括急慢性胃炎、消化道溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃神经官能症等。朱西杰教授基于叶天士“久病入络”的理论认识，认为湿、热、痰、瘀等浊毒客结胃络，阻滞胃肠气血运行，久则血败肉腐，化腐为脓，损伤胃肠黏膜，进而导致胃肠疾病的发生。

症见：面色赤，语声重浊，声粗气低，大便秘结，小便短涩，热盛，日晡加剧，舌红苔黄腻，脉洪大或滑数有力。若脾胃气机升降失常，气机不畅，湿、痰、瘀诸邪内生，则会出现心下痞塞满闷，胸胁脘腹胀满疼痛，形体消瘦等症。若中上二焦合病，可见胸闷气短，咽中窒或头眩等；若中下二焦合病，可见心烦、盗汗、失眠、腰膝酸软、乏力等。吴瑭提出“治中焦如衡，非平不安”，中焦用药，多采用质不轻不重、味不厚不薄的药物，犹如秤保持平衡一样。治疗以常为期，故调补脾胃需顾及气机升降，要寒温适宜、营阴兼顾、虚实同理，邪正兼顾、阴阳互调。治疗中焦病，以“衡”为主，以调节脾胃升降，斡旋运化为目的，采取清热泻火、攻下热结、滋养胃阴、清化湿热等方法。借鉴名老中医颜德馨教授创立的“衡”法——以治疗气血来疏通脏腑气血，使血液畅通，气机升降有度[10]。

3 下焦肠道之病

《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”故胃肠道疾病宜通降，通即疏其壅塞，降即承胃腑下降之性，导引各种郁滞下降，使邪有出路。肠道疾病的病机，主要责于：脾胃气机斡旋失司，肝失调达，气机不畅，升清降浊功能失常，导致饮食水谷积滞肠道，郁而化浊，久而成毒，浊毒久伏，肠道黏膜络脉瘀阻，日久所致[11-12]。

朱西杰教授认为，饮食不节（洁）、情志失调、先天不足、后天失养复加感受外邪，邪气客于肠道，脾胃功能受损，久而内生湿热、积滞、邪毒，并与肠道气血相搏，大肠传导失司，粪便积聚，化为浊毒，胶结日久，肠道脂膜血络受损，血败肉腐成脓。《灵枢·小针解》载“浊留于肠胃，言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃，故命曰浊气在中也”[13-14]。

症见：腹痛、腹泻，黏液脓血便，肛门灼热，里急后重，舌苔厚腻等。治疗肠道疾病时，重视脾胃为气机升降之枢纽，施以调畅气机之药，使得清气得升，浊气得泄，脾气得升，胃气得降；又以通降为要，通可行滞、通可去结、通可止痛[15]。正如高士宗在《医学真传》中所说：“夫通者不痛也。通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁通，亦通也；虚者补之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”“通”可使胃气下降，胃降则和，腑以通为补[16]。

胃肠病三焦同治之法

1 疏上焦以通下焦

西医认为肠道功能紊乱、食管黏膜受到损坏、食道远端蠕动功能不足、细菌感染等都是食管疾病产生的原因；中医认为情志不畅，忧郁恼怒，肝失疏泄，横逆脾胃，气机升降失调，胃气上逆；或肝郁化火，火灼胃阴，胃火亢盛等均可损伤食管。饮食不节，过食辛辣、热烫之物，或烟酒过度，损伤脾胃，气机阻滞，胃失和降，胃气上逆。劳累过度，久病伤脾，脾气虚弱，运化失职。脾主升清，胃主降浊，当脾胃升降失调，脾胃失健，浊气上逆，致使胃酸作用增强，损伤食管[17]。上焦食管之病，责之气逆，故应以疏为要。疏通上焦气机，使得中焦胃气得下，气机运行畅通，下焦糟粕得出，通则不痛，通则浊邪可去，毒邪得排，疾病向愈[18]。

朱西杰教授自拟三焦同治方加减变化：石决明15 g，旋覆花（包）10g，赭石 10 g，紫苏子 10 g，半夏 10 g，陈皮10 g，枳实10 g，厚朴10 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，桃仁 10g，橘核12 g，神曲12 g。方中石决明、旋覆花、赭石使上逆之气下降；半夏、陈皮、紫苏子助其降逆，合神曲调理脾胃；橘核行气止痛散结；枳实、厚朴行气降逆散结。用药关键是砂仁，草果仁，不仅可降逆下气，还可润肠通便，和姜厚朴以助其力，使塞滞之气从下而去，使邪有出路。

2 通中焦以平上焦

脾胃受纳腐熟水谷，运化转输精微；脾胃居于中焦，为气机上下升降之枢纽。食管居上，为饮食物之入口，中焦运化，下焦通畅，才能得入。若无所入，则中焦无源化生，气血精液不足，中焦受损。中焦脾胃运化失常，气机不畅，水湿、津液不行，聚于中焦，则肺失宣降，上焦不通，故治疗上应调畅中焦脾胃，助益运化，则肺气得宣，上焦平和[19]。《医贯》中写到“咽者胃脘，水谷之道路，纳而不出”。杏仁和枇杷叶、桔梗和枳壳、瓜蒌皮和郁金等药对均可调理气机，开肺消痞和胃[20]。

朱西杰教授借鉴叶天士“脾宜升则健，胃宜降则和”之理论，认为胃为水谷之腑，以通为用，以降为顺，故治疗以通降为关键，通则顺脾气，降则顺胃气，佐以行气，加润肠下气之品，使中焦壅滞之气从下而走，中焦通畅，则上焦气机得宣，诸症自除。临床予三焦同治方加减变化，加重脾胃用药的种类和剂量，如枳实10g，瓜蒌 10g，藕节 10g，仙鹤草 15g，薤白 10g，乌药10g，焦山楂 12g，绵萆薢 10g，石菖蒲 10g，厚朴 10 g，旋覆花（包）10 g，赭石 10 g，瓦楞子10g，紫苏子 10 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，桃仁10 g，半夏10 g，陈皮10 g，橘核 12 g，神曲 12 g，海螵蛸 14g，茜草 6g，威灵仙10g，盐吴茱萸4g，砂仁2g，焦槟榔10g等。方中枳实，瓜蒌，绵萆薢，厚朴，神曲健脾和胃，调理脾胃；藕节，仙鹤草活血行气；薤白、乌药、焦山楂理气消食；旋覆花、赭石、瓦楞子化痰降逆；半夏、陈皮、紫苏子助其降逆；橘核、茜草又助枳实、厚朴、砂仁行气降逆散结，行气止痛；海螵蛸，威灵仙，盐吴茱萸制酸止痛；焦槟榔行胃肠之气，消积导滞；石菖蒲、厚朴化湿浊、醒脾胃、行气滞、消胀满，合枳实行气降逆散结。诸药相合调理脾胃，行气散结，畅通气机，使上焦平和，使塞滞之气从下而去，使邪有出路。

3 降下焦以纳中焦

中焦脾胃之病，上可究之食管病变，上焦气机不畅，下可责之下焦肠道淤塞，浊毒停滞。朱西杰教授根据下焦肠道疾病的病机特点，提出浊毒内侵理论，认为下焦肠道淤塞，不通则痛，久则累及中焦脾胃。故临床选用赭石10 g，枳实10 g，厚朴10 g，黄芪15 g，党参 10 g，白术 10g，山药 10 g，当归 10 g，陈皮 10 g，半夏 10 g，石菖蒲 15 g，薤白 10 g，半枝莲 30 g，乌药 10 g，焦乌梅 10 g，金银花 10 g，焦槟榔 10 g，瓜蒌10 g，川楝子 6 g等。赭石、枳实、厚朴、焦槟榔畅通下焦气机，加大排毒解毒药物的使用，如砂仁、薏苡仁、紫苏子、郁李仁等，解毒排毒，敛疮生肌，扶正祛邪；黄芪、党参、白术、山药、当归、陈皮匡扶正气，补益中焦脾胃之气；半夏、石菖蒲、川楝子疏肝健脾；焦乌梅敛阴生津，金银花清热解毒，半枝莲清热解毒，散瘀消肿。诸药相合，胃肠同治，调达气机，平衡阴阳，解毒通络，通降下焦郁滞，使得中焦纳运正常。

病案举隅

患者田某，女，56岁，以“腹痛、腹胀伴呃逆1年”为主诉于2020年11月15日来我科就诊。病例特点：患者自诉1年前饱餐后出现上腹部胀满疼痛，疼痛拒按，并伴有呃逆。患者为求系统治疗遂来我院，门诊行胃镜检查示：胃黏膜橘红色，胃小弯及胃体散在溃疡，经四诊合参后诊断为“腹痛”。患者自发病以来，神志清，精神差，面色发黑少光泽，阵发性头疼伴有头晕，心慌心悸，无胸闷及气短，无咳嗽、咳痰。腹痛、腹胀餐后明显加重，纳差，后背发凉，神疲乏力，少气懒言，腰酸腰困，耳鸣，急躁易怒，易紧张，便干，大便2～3d 1次，小便频数。舌暗苔白腻，脉沉细。给予患者三焦方同治方加减治疗，方见：石菖蒲10g，姜半夏10g，枳实 10g，炒槟榔 10g，代赭石 10g，姜厚朴 10g，川楝子6g，瓜蒌 10g，桔核 15g，薤白 10g，半枝莲 30g，乌药，乌梅 10g，骨碎补 15g，仙鹤草 15g，地榆炭 10g，焦山楂12g，薏苡仁12g，玄参，浙贝母，瓦楞子，茯苓各10g，海螵蛸14g，茜草6g，炒蒲黄10g，醋五灵脂10g，黄连2g，威灵仙 10g，盐吴茱萸 4g，神曲 12g，桂枝 10g，赤芍10g，草果仁 8g，绵萆薢 10g，覆盆子 10g。7 剂，水煎服，1剂熬两袋，各150mL，分两次服用。服用后少喝汤，水，适宜吃干，少，软，有营养的食物。经上述治疗后诸证缓解，改基础方为糊丸，并加藕粉10g，全方6g/次，3次/d，服药后禁水食 2h[21]。后期随访中，患者行胃镜检查示：溃疡面愈合，胃粘膜颜色淡红色。故该患者临床疗效显著。

结 语

朱西杰教授通过多年临床实践，根据胃肠特殊的结构和功能，提出三焦同治法，对治疗胃肠病提供了新的思路与方法。利用中药药性和归经的不同，上中下三焦同治，促进脾胃、肠腑气机通降以导滞，充分展现了中医药对肠道疾病治疗的特色与优势。