杨德钱从“瘀郁”论治冠心病介入术后经验*

罗聪，赵凤林，杨德钱

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 重庆市垫江县中医院 重庆垫江 408300

杨德钱教授是全国首批基层名老中医药专家传承工作室导师、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、重庆市名中医、硕士生导师、重点专科心血管内科学术带头人，从事中医临床工作30余年。杨老根据长期的临床经验及对中医理论的总结，发现介入术后病人伴情绪问题越来越常见，其证型主要为气虚血瘀证兼气郁，对此，杨老总结了自己的治疗经验，对冠脉介入术后伴情绪障碍的患者提出“瘀郁”同治理论，并在临床上取得了显著的疗效，笔者从跟诊及杨老口授，将其总结如下以供讨论。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAHD）为我国最主要的心血管疾病[1]。随着生活水平的提高，其发病率逐年升高，据数据统计，冠心病已成为我国心脏疾病的首位死因[1]，对于怎样提高冠心病的治疗效果和预后成为研究之重。

病因病机浅析

1 瘀为本，气为因

杨德钱教授认为：胸痹病的本质是心脉痹阻从而引起胸部闷痛、甚则胸痛彻背，而引起心脉痹阻的病因有素体虚弱、情志失调、寒邪内袭、痰浊内阻等。体弱阳不足致心阳虚，血脉失于温润或阴痰内生致心脉闭阻挛急而发胸痹；思虑伤脾、怒郁伤肝，致痰生气郁闭阻心脉而发胸痹，如《杂病源流犀烛·心病源流》[2]曰：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，闭阻不通而发心痛”。诸上杨德钱教授认为“气”为其最重要的原因，正如《素问·举痛论》：“百病生于气也”。心阳虚、心气虚则无力鼓动脉管，无力推动血液运行脉中；脾气虚则运化失健，致痰湿内生上扰心胸清旷之区，气机闭阻而发心痛；肝气逆乱或郁滞致气血耗逆使心脉失畅、闭阻不通而发心痛。上述致病轻则导致心肌供血不足表现心悸、心绞痛等症状；重则血流停滞，引起心肌缺血坏死而表现为痛剧彻背。

2 三因论心与情志

情绪障碍主要表现为焦虑或抑郁或者二者并存，在中医里与郁证相通，发病多与心、肝有关。心与情志的关系主要表现为“心主神明”的功能受影响，其因杨老分析为三：其一：心血瘀阻，脉中精血失其营养和滋润之功，致使心主神明功能直接失调；其二：血为气之母，气为血之帅，血停则气无以动，气滞则血无以行，此为间接作用；其三：中医里情志多以肝论，以肝主疏泄论治情绪异常为主要方向，而心、肝的联系则主要表现为血液和神志方面的相互依存、相互协同，此为五脏一体相互影响，亦可从“母病及子”阐述。久病及症状反复易致患者产生焦虑或抑郁等负性情绪，同时现代研究也表明：基因[4]、白介素IL-1和IL-6等细胞因子及炎症介质[5]、负性情绪可引起交感神经的兴奋导致的儿茶酚胺过量释放等在介入术后情绪异常的发生中存在必然的联系。

“瘀郁”治则治法

1 治则

1.1 介入为祛邪护正 中医学内没有“介入”操作，因此对介入术后也并没有描述，但我们根据其胸闷、胸痛、心悸、气短、汗出、乏力甚则胸痛彻背等主要症状可以归属于“胸痹、厥心痛和真心痛”的范畴。多因气虚、血瘀、气滞、阴虚、阳虚、痰饮等引起，以虚实夹杂为主。国医大师颜德馨认为冠心病介入术后证多以阳虚血瘀证为主。心为阳脏，故心的病变常表现为阳虚，介入术后心前区疼痛反复发作为胸痹之再胸痹，为心阳虚的表现。杨德钱教授认为：介入操作符合中医理论“祛邪”的特点，即通过人为的疏导或者支架的植入改变邪实阻滞血管的状态，其邪可有痰浊、阴寒或自身亏虚，但其本质仍是血瘀。祛邪前机体的状态多已是正虚邪实，而有创的操作会更伤及人体的正气，且即使血液再通也无法改变机体血瘀证的状态，故术后患者大抵以气虚血瘀证为主，治疗当以益气活血。邪退正损亦为介入术后主要表现，即虽已驱邪，但正气已然耗损[3]。

1.2 强调双心同调 行PCI术虽然对血管进行了扩张、通畅了心脉、恢复了大部供血，但此处心脉因病邪与支架之故使脉管发生牵拉、挤压、损伤，以及病人本身心气不足、体弱的体质并未得到根本性改变，经多年的临床观察发现术后患者的状态多属正虚邪存即气虚血瘀证。同时还发现术后患者较正常人群更易发生情绪障碍问题，术中一系列的操作对内环境的影响、患者对疾病认知的心理因素及术后长时间存在轻重不一的症状等对术后伴发情绪障碍方面起着重要的作用。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。中医里术后伴发情绪障碍的发生与心的所主功能离不开干系，心与肝的联系主要表现在神志和血液运行调节方面亦发挥了重要的影响。治疗方面常规的西药治疗可控制其进展外，中医中药在促进血液运行、改善胸闷和心绞痛、调畅情志及预防再狭窄方面等方面发挥了重要的作用。

2 治法

2.1 助气以行气运血 气血相辅相成，气不行则血不畅。支架植入类于中医里祛邪之法的特点，虽能“祛瘀”，也亦能“伤气”；《血证论》指出：“刀伤乃是气分之血，故宜补气以生血。气达患处乃能生肌，气充肌肤乃能行血”，PCI术后血管损伤、气血亏虚，易致内邪产生和外邪侵入，离经之血即为瘀血；术后病人大部气虚症状明显，西医在此方面没有特殊的治疗方式，无不是以抗凝、改善心功能为主；而中医通过补气、行气之法，增加血行的动力，提高对脉内血的统摄力，促进血液运行而改善患者症状。中药人参、黄芪、党参、白术、山药等均为补气之品；而陈皮、枳实、香附等理气行气作用明显，配伍使用使补气而不滞气，补行兼顾。

2.2 通瘀以复脉活血 冠心病以“瘀”为发病的基础病变，PCI术得以使主干血管血流恢复，但人做为一个整体的血瘀证并没有改变，血流缓慢或微小血管的阻塞而引起胸闷等症状间歇存在，如《临证指南医案·胁痛》所云：“久病在络，气血皆窒”，年老或久病多以虚为主，如阳主动，虚则无力温煦鼓舞气血运行则气血皆窒。治疗上除了常规的术后双抗和长期的单抗等治疗外，中医复脉活血能起到活血通络、助气行血的作用，血行则气行，气机畅通无逆阻则血脉闭阻机会大大降低。运用川芎、桃仁、红花等活血化瘀通络等药物助血液运行流畅。

2.3 舒郁以调气活血 郁多与肝失疏泄有着密切的联系，肝的疏泄功能不仅在于情志气机方面的调控，同时还能调节全身的血流量；清代王孟英云“七情之病，必从肝起”。肝失疏泄，气滞内郁，血瘀内停，其均能使心失所养而心神不宁，“心主神明”受其影响颇深；因“郁”所致的“气血同病”在治疗上注重情志的调控使气机通畅得以促血行而改善患者的症状，其方法以调肝的疏泄功能为主。治疗上即使患者无明显郁证的临床表现，在方药中配伍理气疏肝的药物调节肝对血液的调节和疏泄功能，亦能对心主血脉功能进行一个促进作用，即“木生火”。

选方用药经验

杨老根据证型拟补阳还五汤合四逆散加减而成“舒郁活血汤”。其中补阳还五汤出自《医林改错》，为治疗气虚血瘀证的主要治疗方剂，多用于中风及胸痹的治疗。方中黄芪使用大剂量，意为“治血先治气，气行则血行”，此为气虚血瘀证的主要治疗原则之一，现代药理学研究也表明黄芪中的黄酮类和皂苷类对心血管有抗氧化和保护等作用[6]；桃仁、红花、地龙等均有活血化瘀的功效，佐黄芪使用使气摄血而不滞血，研究表明[7]地龙具有抗炎止痛、降脂、抑制血小板聚集等功效，在治疗介入术后对血管壁损伤引起的炎症介质升高及预防MACE等方面发挥重要的作用；当归、红参养血润燥以护脉管。四逆散出自《伤寒论》，诸多疏肝解郁的类方均以此为基础方加减而成，取赤芍、柴胡类药之“辛开苦泻”之效。方中郁金、香附不仅有疏肝行气解郁之效，同时还兼备化瘀止痛之功，“气”和“瘀”同时兼顾，增加整体之效。全方共12味药，治疗重以行气活血舒郁，一般不进行大量加减，以瘀为主、郁为次。顾护正气，正气存，则邪不可干；正气存，则兼证可解。

病案举隅

患者女性，68岁，因“胸闷、心慌1年，加重7d”来我院就诊；患者1年前因“间断胸部疼痛不适9h，加重1h”于我院行冠脉造影提示：前降支近段中段弥漫性狭窄，最重狭窄80%，回旋支中段中度狭窄，最狭窄约50%～60%，右冠近段严重狭窄，最狭窄80%，后三叉前急性闭塞。于右冠后三叉前、近段各植入支架各一枚。术后患者规律服用冠心病药物治疗，诉偶感胸闷、心悸，轻微活动后症状明显；现感胸闷、心悸、气短症状明显，偶有胸口疼痛；乏力症状明显，睡眠一般，大便2日一解，小便无力，纳食差，舌淡、苔薄白，舌下脉络紫暗，脉细涩。诉平素因症状反复易致情志不舒，望患者忧郁面容，形体偏胖；闻患者语声低微。既往患者“胃溃疡”病史10余年，诉已治愈；6年前因外伤致“双侧手腕柯氏骨折”行“骨折复位+夹板外固定术”。中医诊断为：胸痹病（气虚血瘀气郁证），治以益气行血、行气舒郁，自拟舒郁活血汤加减：黄芪 30g，柴胡 10g，红参 15g，当归 15g，赤芍 15g，川芎 10g，红花 15g，桃仁 10g，地龙 10g，郁金 15g，香附15g，炙甘草6g；14剂颗粒制剂，早、晚冲服，西药同前；

二诊：患者诉胸闷、心悸症状较前缓解明显，轻度活动后仍有心悸、气短，心情较前明显放松，食纳如前，睡眠较前好转。治疗在前方的基础上加：茯苓15g，白术15g；去地龙。仍服14剂，在前方的基础上减活血化瘀之功，加健脾益气之效。

三诊：患者诉轻度活动无明显胸闷、心悸症状，情绪较诊前明显好转，纳食、睡眠较前好转。继续同二诊方14剂治疗。

按语：患者老年女性，PCI术后状态，虽于右冠植入支架两枚，恢复大血管的供血，但其左冠的弥漫性狭窄及微小血管的病变持续存在，故胸闷、心悸甚则心绞痛等症状持续存在，诊断属胸痹病。结合患者胸闷、气短、乏力及舌脉象四诊合参辨证为气虚血瘀证兼气郁，病性属于虚实夹杂，以虚为主。方中红参为人参的炮制品之一，红参中特有皂苷对花生四烯酸、U46619所致的血小板凝聚具有抑制作用[8]；地龙为虫类药品，其活血逐瘀通络作用偏强，症状好转后减其活血之效；当归养血活血；方中柴胡10g小剂量，取其疏肝解郁之效；郁金、香附同柴胡配伍使用，增强理气疏肝、行气解郁作用，同时郁金、香附均有止痛效果，理气与止痛并存。二诊后患者胸闷、心悸症状缓解明显，食纳、乏力未见明显改善，故减其活血化瘀等功效，加茯苓、白术意为取四君子汤益气健脾。