从“心-肾-子宫轴”学说论治低预后人群不孕症析微*

黄文青，殷燕云

1 南京中医药大学 江苏南京 210029

2 南京中医药大学附属医院 江苏南京 210000

低预后人群源自Alviggi等提出的波塞冬（POSEIDON）分类标准[1]，主要通过年龄、卵巢储备、以及对既往治疗的卵巢反应情况来区分的。可以分为组1：年龄＜35岁患者并具有良好卵巢储备（AFC≥5，AMH≥1.2ng/ml），但出现意外差的或不理想的卵巢反应。该组进一步分为：1a组，获卵数少于4个；亚组1b，获卵数4～9个。组2：年龄≥35岁患者并具有良好卵巢储备（AFC≥5，AMH≥1.2ng/mL），但出现意外差的或不理想的卵巢反应。该组进一步分为：1a组，获卵数少于4；亚组1b，获卵数4～9个。组3：年龄＜35岁患者且其卵巢储备功能低下（AFC＜5个，AMH＜1.2ng/ml）。组4：年龄≥35岁患者且其卵巢储备功能低下（AFC＜5个，AMH＜1.2ng/ml）。POSEIDON分类的第1组和第2组为“意外的卵巢低反应或卵巢抵抗”，即具有良好的卵巢储备；第3组和第4组为“卵巢低储备”，即卵巢储备不足。本病属于中医学中“不孕”“月经过少”等范畴。国医大师夏桂成教授认为，低预后人群不孕症可以按中医辨证分为肾阳不足、促发乏力和肾阴不足、滋生乏源，总归属于肾虚，肾为先天之本，为元阴元阳的之根本。肾主生殖，肾精亏虚，性功能和生殖功能随之降低。心主神志，心肾相交，水火既济，则肾精充足，心不安，则肾不实，故治肾虚先要安心神。这也是国医大师夏桂成教授提出的心-肾-子宫轴学说的核心要义。

心-肾-子宫轴学说

“心-肾-子宫轴”学说[2]是国医大师夏桂成教授根据长期临床实践，以及推导阴阳运动的太极八卦理论得来。夏老认为肾之天癸、精卵藏泻，女子受孕、分娩，均与心脑神明有关，所谓心者，君主之官，为五脏六腑之大主，精神之所舍，对脏腑具有主宰作用。肾者，为生殖之本，天癸之源，阴阳之宅，生殖之精卵亦来源于肾。子宫者，女性生殖的主要脏器，通过藏泻来调节阴阳消长转化的月经周期节律[3]。藏者，藏精气，即为孕育胚胎及其他阴精。而泻者，则可表现为胎儿的分娩及排出陈旧精血。藏泻互用，达到藏而不泻，泻而不藏的生理平衡，促进女子正常的排卵、受精、着床、孕育胎儿直至胎儿分娩，泻为了藏，藏之坚固，泻之顺利。在月经周期中，在心肾的调控下子宫行生理藏泻作用，行经期，子宫排出浊瘀，瘀尽则阴长，阴长而藏，重阴则转阳，子宫开放，排出精卵。达到一种周期阴阳平衡状态，即为心肾子宫轴学说。这与现代医学研究发现的下丘脑-垂体-性腺轴不谋而合，中医理论再次得到了现代医学的科学验证。

下丘脑-垂体-卵巢轴与低预后人群不孕症的联系

下丘脑以非持续脉冲方式分泌促性腺激素释放激素（GnRH），GnRH作用于垂体，垂体释放黄体生成素（LH）和促卵泡素（FSH），总体来说，GnRH脉冲频率越快，越有利于LH的分泌，较慢的脉冲频率有利于FSH的分泌；FSH作用于卵巢的颗粒细胞，促进卵泡的发育和雄激素向雌激素的转换，LH作用于卵巢的卵泡膜细胞，引起卵泡破和排卵并促进黄体形成和早期孕酮产生。卵巢泡膜细胞合成的雄激素在颗粒细胞，在P450芳香化酶作用下转变为雌二醇和少量雌酮，卵巢产生的雌激素，孕激素，雄激素反馈于下丘脑和垂体，共同构成一个完整的下丘脑-垂体-卵巢轴，共同调控月经、生育等女性生理功能。不孕症主要是由于包括免疫、生殖、内分泌、社会、环境、心理等各种因素导致的无法受孕的一种疾病[4]，本文中主要以卵巢功能低下为主要治疗人群。在心-肾-子宫轴中，心处上焦，心主神志，兼有脑的功能，相当于下丘脑、垂体功能，肾处下焦，为阴中之阴，主生殖，可对应属于卵巢功能。故从现代医学角度理解，从心-肾-子宫轴论治低预后人群不孕症具有明确理论依据。

从心-肾-子宫轴论治低预后人群不孕症

1 心-肾-子宫轴平衡促成并排出精卵

波塞冬标准将低预后人群的不孕症患者分成了四组，国医大师夏桂成教授认为根据卵巢功能的储备按中医辨证论治思路可归纳为肾阳偏虚及肾阴不足。月经周期阴阳失衡，或因气滞、或因血瘀、或因痰湿等导致月经周期中难以实现重阴，重阴未至，天癸不能充盈，则卵泡发育不能成熟，气血津液积累程度不能实现重阴转阳，无力推动精卵排出。心属火，藏神，心火在上，火中有水，则下降，下济肾阳，肾属水，藏精，肾水在下，水中有火则上升，上济心阴，心肾阴阳相互制约，而不致阴阳失衡。肾者，主静，静则藏，静能生水，天癸的产生源于先天；心者，主动，动则运行，有动才能调摄节律性运动。子宫者，可归为奇恒之腑，受肾所主宰，当其类腑行泻作用时，受心主宰。心肾相济，则肾精源源不绝。卵子为肾中之精，封藏于肾，肾精充盛，则卵泡发育正常，肾阳充足，则卵泡正常排出。

2 心肾子宫轴失衡是低预后人群不孕症主要病机之一

2.1 肾虚是本源 《圣济总录·妇人门》中指出：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也……肾气虚寒，不能系胞，故令无子[5]。《傅青主女科·种子》妇人有下身冰冷，非火不暖，交感之际，阴中绝无温热之气，人以为天分之薄也，谁知是胞胎寒之极乎！夫寒冰之地，不能生草木，重阴之渊不长鱼龙，今胞胎既寒，何能受孕?虽男子鼓勇力战，其精甚热，直射于子宫之内，而寒冰之气相逼，亦不过茹之于暂，而不能不吐之于久也。人身气机的运化全靠心肾之阳的温煦，如果心肾二火衰微，则宫寒，气血瘀滞，冲任不调，自难摄精成孕[6]。《格致余论》中指出：“阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今妇人之无子者，率由血少不足以摄精也。血之少也，固非一端，然欲得子者，必须补其精血，使无亏欠，乃可推其有余以成胎孕”。综上所言，古代医家对肾与女性不孕症的联系不言而喻。肾气亏耗、肾阳虚，胞胎虚寒、肾精亏虚等肾虚不足均导致的女性难以排卵受孕。肾气虚则封藏失司，提摄不固，胞失所系，故不能孕子，肾阳虚则冲任失于温煦，寒凝瘀血阻滞胞宫，新血不生，故难受孕成胎。肾精不足，葵水不充，虽至排卵期，而无精卵可排，故实难受孕。引起肾虚的原因有很多，可有先天禀赋不足，又可有房事不节、饮食不节、七情内伤等后天因素，先后天因素都可伤肾，肾虚则不能促进精卵发育成熟，排卵期无法正常排卵，胞宫久不能滋养，气血亏耗，不能为胎孕提供良好场所[7]。可见肾虚是本病根源所在。

2.2 心神不安是重要影响因素 《素问·评热病论》“胞脉者属心而络于胞中”，胞脉是心至胞宫的经，是心气、心血下达胞宫的路径。心为“五脏六腑之大主”，“心主血脉”，行一身之血液，故心血充盈、心气调达，脉道通利，方可汇聚脏腑之精血以濡养胞宫，月经胎孕正常。心藏神，精神互用，精者神之依也，神者精之驭也。不孕者本在肾虚，心失涵养，神失所藏，精不得神固摄，神不安则精不足，反而影响了肾藏精功能，产生了恶性循环。故治肾亦需治心。《沈氏女科辑要·求子》：“子不可以强求也，求子之心愈切而得之愈难。”盼子心切，烦躁焦虑，肝郁不舒，久而不孕。在现代社会的压力之下，女性本易多愁善感，加之久不能孕，求子心切，木气不舒，火为木生，气滞则血瘀，心主血脉，脉道不通，心虚胆怯，自不能下降助肾，心肾两虚，无法调控子宫正常的藏泻，则不能受孕。由此可见，在治疗不孕症时心肾同治，才能打破病理过程，交通心肾，使得女子月经、生殖功能恢复正常。

2.3 心肾不交是中心环节 心肾可分阴阳，心为火脏，为阳，肾为水脏，为阴。心肾交合是对心肾之间相互依存、相互制约关系的生理功能高度概括，在病理状态下，亦相互影响，即心肾不交。只有水火阴阳的交合，才有可能推动阴阳消长转化运动的发展。心肾通过胞脉联通，低预后人群不孕患者多有饮食不节，嗜食冰冷，寒凝胞宫；或精神紧张，思虑过多，耗伤心阴，阴不制阳，心阳独亢于上而不能下潜于肾；或年逾五七，肾气渐衰，肾水不能上承于心，心火相对偏盛于上，均可导致心肾失交病理情况。多易出现失眠、心烦、痛经、焦虑等症状。心肾不交，阴阳消长转化不畅，排出精卵不畅[8]，为本病中心环节。

3 心-肾-子宫轴的平衡离不开肝脾的调节

中医学提倡整体观念，五脏相生相克，相互作用，心肾功能的正常运行自然离不开肝脾的调节。维持心肾子宫轴平衡主要依靠几个方面：气机的调节，阴阳的转化，气血的充盈。肝主疏泄，具有疏通、调畅全身气机的作用，可调畅情志。叶天士提出“女子以肝为先天，易于拂郁，郁则气滞血阻”，气血正常运行离不开肝的正常功能。同时，肝藏血，可助通心气，又为经血之源，女子以血为本，冲脉起于胞中而通于肝，是月经按时来潮的保证。肾藏精，精血同源，肝血可助心血。《景岳全书·妇人规·子嗣类》言：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”张景岳亦认为肝郁气滞病及冲任是不孕的重要原因[9]。

脾为气血生化之源，后天之本，滋养先天，和肾关系密不可分，可助肾精，充盈葵水。葵水满溢则可月事正常来潮。脾胃运化水谷精微，精微化赤为血，心得血充则心阳不亢，心阳不亢则下降。肾得后天精微不断充养，肾精足则上济于心阴，心阳降则济肾阳，沟通水火。《傅青主女科·种子》中言：“盖胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化。心肾之火衰，则脾胃失生化之权，即不能消水谷以化精微矣。既不能化水谷之精微，自无津液以灌溉于胞胎之中，欲胞胎有温暖之气以养胚胎，必不可得。”傅氏认为心肾阳虚所致脾胃虚寒之不孕，当温中土配合温心肾之阳，可见脾胃功能依赖心肾之火，又影响了心肾。脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，脾气主升，胃气主降，升降相因，则水谷运化有度，枢机通利，沟通水火。

因此，维持心肾相合离不开肝脾气机流畅，升降有序。反之，当肝气疏泄失利，郁滞化火；或气滞血阻，冲任不固；或脾机受损，气血生化乏源等势必都会影响心肾之阴阳水火交济，并可引起瘀、痰有形实邪或虚证等病理状态，最终导致不孕。

基于心-肾-子宫轴治疗低预后人群

低预后人群常出现烦躁，入睡困难、多梦，腰酸，带下量少等症状，辩证属阴虚火旺、心肾不交，可用清心滋肾汤[10]加减（夏桂成经验方），组成：莲子心5g，黄连 5g，钩藤 10～ 15g，紫贝齿（先煎）10～ 15g，怀山药10g，山萸肉9g，太子参15～30g，茯苓10g，合欢皮10g，熟地10g，患者心神不宁首要症状，本方首在清心火，故用莲子心为要，莲子心[11]专清心火，伍以黄连，加强清心安神作用，心肾不交以肾虚为本，故予以怀山药、山萸肉、熟地补肾滋阴，同时注重肝脾的调节，佐以钩藤清肝火而安神魄，并用以茯苓健脾宁心，心肾合治、清滋同用、肝脾共调，故可取得良好疗效。

小 结

综上所述，维持心肾子宫轴平衡对月经周期维持起重要作用，也在不孕症的诊治中有重要意义。通过对低预后人群的分类，对该类人群病因病机的深入分析，强调了心肾合治的必要性，同时贯彻了中医整体观念，交通心肾，调和五脏六腑，滋养肾精，充葵水，增加妊娠几率；为不孕症临床诊疗提供思路。